La menopausia es el momento en que los ovarios dejan de liberar óvulos y la producción de estrógeno desciende a un nivel bajo y estable. Se confirma después de doce meses sin menstruación y suele ocurrir entre el final de los cuarenta y el comienzo de los cincuenta. Los años previos, cuando los niveles hormonales oscilan de forma impredecible, son la perimenopausia; los años posteriores son la posmenopausia.
La caída del estrógeno afecta mucho más que el sistema reproductivo. Hay receptores de estrógeno en el centro de la temperatura del cerebro, en los huesos, en los vasos sanguíneos, en el tejido de la vejiga y de la vagina, y en la piel. Por eso los síntomas son tan variados: sofocos y sudores nocturnos, sueño interrumpido, cambios de humor, niebla mental, dolores articulares, sequedad vaginal, urgencia urinaria y un cambio en el colesterol y la grasa corporal que aumenta el riesgo cardiovascular con el tiempo.
En NYMD Center, nuestras ginecólogas tratan la menopausia como una transición médica que debe manejarse, no como una etapa que hay que soportar: terapia hormonal individualizada cuando es apropiada, opciones no hormonales eficaces cuando no lo es, tratamiento directo de los síntomas vaginales y urinarios, y evaluación de los cambios óseos y cardíacos que siguen a la pérdida de estrógeno. Como la ginecología, la urología y la medicina interna comparten un mismo consultorio, todo el panorama se atiende en un solo lugar.
A quién afecta y los síntomas que motivan la consulta
Toda mujer que vive lo suficiente pasa por la menopausia, pero la experiencia varía enormemente. Algunas notan poco más que el fin de los periodos; otras tienen síntomas que alteran el trabajo, el sueño y las relaciones durante años. Las mujeres cuyos ovarios fueron extirpados o dañados por quimioterapia o radiación atraviesan una menopausia abrupta que a menudo es más intensa. La menopausia antes de los 40 años se considera prematura y merece su propia evaluación.
Los síntomas que con más frecuencia motivan la consulta son los sofocos y los sudores nocturnos, especialmente cuando arruinan el sueño, seguidos de irritabilidad o ánimo bajo, dificultad para concentrarse y cansancio persistente. Muchas mujeres consultan por sequedad vaginal, dolor durante las relaciones sexuales, o urgencia urinaria nueva e infecciones urinarias recurrentes. Algunas llegan después de que una densitometría ósea o un perfil de colesterol muestra un cambio que no esperaban.
Cómo lo evaluamos en NYMD Center
En una mujer mayor de 45 años con síntomas típicos y periodos que cambian, la menopausia es un diagnóstico clínico. No se necesitan análisis de sangre para confirmarla y pueden resultar engañosos, porque los niveles hormonales oscilan de una semana a otra durante la transición. Pedimos análisis cuando el cuadro no está claro o los síntomas comienzan inusualmente temprano, y para descartar enfermedades de la tiroides, anemia y depresión, que pueden imitar la menopausia. Nuestro laboratorio en el lugar lo resuelve el mismo día.
La consulta se centra en una historia clínica completa: sus síntomas y cuánto interfieren, sus periodos, sus antecedentes personales y familiares de cáncer de mama, coágulos sanguíneos, accidente cerebrovascular y enfermedad cardíaca, y sus medicamentos. Controlamos la presión arterial y realizamos un examen pélvico, con ecografía en el consultorio si hay sangrado o dolor sin explicación, y confirmamos que esté al día con las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino, de mama y de colon.
Como la pérdida de estrógeno acelera la pérdida ósea y modifica el riesgo cardiovascular, incorporamos una densitometría ósea cuando está indicada, un perfil de lípidos y la glucosa en sangre, y una evaluación del riesgo cardiovascular a través de nuestro equipo de medicina interna. Cuando los síntomas de la vejiga son importantes, nuestro equipo de urología puede evaluarlos con urodinamia o cistoscopia antes de elegir cualquier tratamiento.
Opciones de tratamiento
Nuestro enfoque consiste en explicar qué causa cada síntoma y luego asignarle la opción eficaz menos invasiva. No todos los síntomas necesitan una receta, y no todas las recetas tienen que ser una hormona. Reducir el alcohol y la cafeína por la tarde, mantener fresco el dormitorio y hacer ejercicio con regularidad rara vez eliminan por sí solos los síntomas moderados, pero hacen que cualquier otro tratamiento funcione mejor y no tienen efectos secundarios.
Terapia hormonal
El estrógeno es el tratamiento más eficaz para los sofocos, los sudores nocturnos y las alteraciones del sueño y del estado de ánimo que se derivan de ellos, y preserva la densidad ósea. Si usted todavía tiene útero, el estrógeno se combina con progesterona para proteger el revestimiento uterino. Después de una histerectomía, por lo general basta con el estrógeno solo.
La forma importa. El estradiol transdérmico en parche o gel evita el hígado y conlleva un menor riesgo de coágulos sanguíneos que las tabletas orales, por lo que a menudo es nuestra primera opción, sobre todo en mujeres con antecedentes de coagulación o de migraña. Los pellets hormonales colocados bajo la piel liberan la hormona de forma constante durante meses y son adecuados para las mujeres que desean evitar las dosis diarias, aunque la dosis no puede ajustarse una vez colocados. La progesterona suele administrarse como progesterona micronizada oral a la hora de dormir, lo que también ayuda al sueño, o mediante un DIU hormonal.
Comenzamos con dosis bajas y las ajustamos durante los primeros meses. Los riesgos son reales pero modestos para la mayoría de las mujeres sanas que comienzan dentro de aproximadamente diez años de la menopausia: un pequeño aumento del riesgo de coágulos con las formas orales y un pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama con el uso prolongado de la terapia combinada. Los evaluamos frente a su propia historia clínica y revisamos la decisión en cada seguimiento. Consulte nuestra página de reemplazo hormonal para más detalles.
Medicamentos no hormonales
Para las mujeres que no pueden tomar estrógeno, como las que tienen antecedentes de cáncer de mama o un coágulo previo, o que prefieren no hacerlo, varios medicamentos reducen los sofocos de manera significativa. Las dosis bajas de ciertos antidepresivos actúan sobre las vías cerebrales que regulan la temperatura, sin que usted tenga que estar deprimida. La gabapentina ayuda especialmente con los sudores nocturnos y el sueño. Una clase de medicamentos más reciente bloquea directamente el receptor de neuroquinina en el centro de la temperatura del cerebro. Cada uno tiene sus propios efectos secundarios, y los revisamos con usted.
Tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia
La sequedad vaginal, el dolor durante las relaciones sexuales, la urgencia urinaria y las infecciones urinarias recurrentes después de la menopausia tienen una misma causa: el adelgazamiento de los tejidos que dependen del estrógeno. El estrógeno vaginal en dosis bajas, en crema, tableta o anillo, restaura ese tejido con muy poca absorción en el torrente sanguíneo. Es seguro para la mayoría de las mujeres, incluidas muchas con antecedentes de cáncer de mama tras consultarlo con su oncólogo, y es el tratamiento que elegimos en primer lugar. Los hidratantes y lubricantes ayudan a la comodidad, pero no revierten el cambio subyacente. Ya no ofrecemos tratamiento vaginal con láser; la evidencia no justificaba el costo ni las molestias en comparación con el estrógeno local.
Cuando las pérdidas de orina son importantes, recurrimos a nuestros colegas de urología. Las opciones van desde la rehabilitación del suelo pélvico con biorretroalimentación hasta la silla Emsella y, para la vejiga hiperactiva que no responde a los medicamentos, la PTNS o Botox en la vejiga. Nuestra página de incontinencia urinaria explica cómo se complementan estas opciones.
Protección de los huesos
La pérdida ósea se acelera en los primeros años después de la menopausia. El calcio, la vitamina D y el ejercicio con carga de peso son la base; cuando la densidad ya es baja, analizamos si la terapia hormonal o un medicamento específico para los huesos es la mejor opción.
Qué esperar en su visita
Prevea una primera cita más larga que un examen anual de rutina. Traiga una lista de sus síntomas, su lista de medicamentos y las fechas y resultados de su última mamografía, prueba de Papanicolaou y densitometría ósea, si se la ha hecho.
Después de la historia clínica y el examen, le explicamos lo que creemos que está ocurriendo y le presentamos las opciones que se ajustan a su situación, incluida la de no hacer nada por ahora. Si iniciamos un tratamiento, programamos un seguimiento en unos meses para ajustar la dosis y revisar los efectos secundarios; una vez establecido el plan, hay seguimientos disponibles por telemedicina.
La Dra. Guichard y sus colegas atienden a pacientes con menopausia en nuestros consultorios de Midtown Manhattan y Forest Hills. La Dra. Guichard atiende consultas en francés, criollo haitiano, lengua de señas americana y español médico.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Es segura la terapia hormonal?
Para la mayoría de las mujeres sanas que comienzan dentro de unos diez años después de su última menstruación y antes de los 60 años, los beneficios de la terapia hormonal para los síntomas molestos superan los riesgos. El riesgo depende de su edad, del tiempo transcurrido desde la menopausia, de sus antecedentes personales y familiares, y del tipo y la dosis de la hormona. Revisamos su historia clínica con cuidado, elegimos la dosis eficaz más baja y revisamos la decisión en cada seguimiento en lugar de tratarla como permanente.
¿Necesito progesterona si tomo estrógeno?
Si todavía tiene útero, sí. El estrógeno por sí solo engrosa el revestimiento uterino con el tiempo, lo que aumenta el riesgo de un crecimiento anormal. La progesterona protege el revestimiento. Las mujeres a quienes se les ha realizado una histerectomía generalmente toman solo estrógeno. El estrógeno vaginal local en dosis estándar se absorbe tan poco que en general no es necesario acompañarlo de progesterona.
¿Qué pasa si no puedo o no quiero tomar hormonas?
Existen opciones no hormonales eficaces. Ciertos antidepresivos en dosis bajas, la gabapentina y una clase de medicamentos más reciente que actúa sobre el centro de la temperatura del cerebro reducen los sofocos en muchas mujeres. El sueño, el peso, el alcohol y el ejercicio también influyen en los síntomas más de lo que la mayoría espera. Le ayudamos a elegir según sus síntomas y cualquier afección que haga que el estrógeno no sea adecuado, como antecedentes de cáncer de mama o de coágulos sanguíneos.
¿Durante cuánto tiempo puedo seguir con la terapia hormonal?
No hay un límite fijo. Muchas mujeres la usan durante varios años y luego la reducen gradualmente a medida que los síntomas se calman; algunas continúan más tiempo porque los beneficios para ellas son claros. Lo importante es que la decisión se revise con regularidad, prestando atención a su presión arterial, a los exámenes de detección de mama y a cualquier problema de salud nuevo. No suspendemos la terapia simplemente porque haya pasado cierto cumpleaños.
¿Por qué la menopausia causa síntomas vaginales y de la vejiga?
Los tejidos de la vagina, la uretra y la base de la vejiga tienen receptores de estrógeno. Cuando el estrógeno disminuye, estos tejidos se vuelven más delgados, más secos y menos elásticos, lo que provoca irritación, dolor en la intimidad, urgencia e infecciones urinarias más frecuentes. Esto se llama síndrome genitourinario de la menopausia. A diferencia de los sofocos, no mejora por sí solo, pero el estrógeno vaginal en dosis bajas lo revierte en la mayoría de las mujeres.
¿Ofrecen pellets hormonales?
Sí, para las mujeres que son buenas candidatas. Los pellets se colocan bajo la piel en el consultorio y liberan la hormona de forma constante durante varios meses. Son prácticos, pero la dosis no puede ajustarse una vez colocados, por lo que en general comenzamos con una forma que pueda modificarse fácilmente y consideramos los pellets una vez que sabemos qué funciona para usted. Puede leer más en nuestra página de pellets hormonales.
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