Менопауза — это момент, когда яичники перестают выпускать яйцеклетки, а выработка эстрогена снижается до низкого стабильного уровня. Она подтверждается после двенадцати месяцев без менструаций и чаще всего наступает в конце пятого — начале шестого десятка. Годы перед ней, когда уровень гормонов непредсказуемо колеблется, называют перименопаузой; годы после — постменопаузой.
Снижение уровня эстрогена затрагивает гораздо больше, чем репродуктивную систему. Рецепторы эстрогена находятся в центре терморегуляции мозга, в костях, сосудах, тканях мочевого пузыря и влагалища, в коже. Поэтому симптомы так разнообразны: приливы и ночная потливость, прерывистый сон, перепады настроения, «туман в голове», боли в суставах, сухость влагалища, императивные позывы к мочеиспусканию, а также изменения уровня холестерина и распределения жира, которые со временем повышают сердечно-сосудистый риск.
В NYMD Center наши гинекологи рассматривают менопаузу как медицинский переход, которым нужно управлять, а не этап, который нужно перетерпеть: индивидуальная гормональная терапия, когда она показана, эффективные негормональные методы, когда нет, прямое лечение вагинальных и мочевых симптомов и скрининг изменений костей и сердца, которые следуют за потерей эстрогена. Поскольку гинекология, урология и терапия работают в одном офисе, вся картина рассматривается в одном месте.
Кого это затрагивает и с какими симптомами обращаются
Менопауза наступает у каждой женщины, которая доживает до неё, но протекает она очень по-разному. Одни почти ничего не замечают, кроме прекращения месячных; у других симптомы годами нарушают работу, сон и отношения. У женщин, чьи яичники были удалены или повреждены химиотерапией или облучением, менопауза наступает внезапно и часто протекает тяжелее. Менопауза до 40 лет считается преждевременной и требует отдельного обследования.
Чаще всего к нам обращаются из-за приливов и ночной потливости, особенно когда они разрушают сон, а также из-за раздражительности или подавленного настроения, трудностей с концентрацией и постоянной усталости. Многие женщины приходят с сухостью влагалища, болью при половом акте или впервые возникшими императивными позывами и повторными инфекциями мочевых путей. Некоторые обращаются после того, как денситометрия или липидограмма показали неожиданные изменения.
Как мы проводим обследование в NYMD Center
У женщины старше 45 лет с типичными симптомами и изменением цикла менопауза диагностируется клинически. Анализы крови для подтверждения не нужны и могут вводить в заблуждение, поскольку в переходный период уровень гормонов меняется от недели к неделе. Мы назначаем анализы, когда картина неясна или симптомы начались необычно рано, а также чтобы исключить заболевания щитовидной железы, анемию и депрессию, которые могут имитировать менопаузу. Наша собственная лаборатория выполняет их в тот же день.
В центре приёма — подробный сбор анамнеза: ваши симптомы и насколько они мешают жизни, менструальный цикл, личный и семейный анамнез рака молочной железы, тромбозов, инсульта и болезней сердца, принимаемые лекарства. Мы измеряем давление, проводим гинекологический осмотр — с УЗИ в кабинете при необъяснимых кровотечениях или боли — и проверяем, пройдены ли у вас актуальные скрининги рака шейки матки, молочной железы и толстой кишки.
Поскольку потеря эстрогена ускоряет потерю костной ткани и повышает сердечно-сосудистый риск, мы при наличии показаний дополняем обследование денситометрией, липидограммой и анализом на сахар крови, а также оценкой сердечно-сосудистого риска силами нашей терапевтической команды. При выраженных урологических симптомах наши урологи могут провести уродинамическое исследование или цистоскопию до выбора лечения.
Варианты лечения
Наш подход — объяснить, что вызывает каждый симптом, а затем подобрать к нему наименее инвазивный эффективный метод. Не каждый симптом требует рецепта, и не каждый рецепт должен быть гормональным. Отказ от алкоголя и позднего кофеина, прохлада в спальне и регулярные физические нагрузки редко полностью устраняют умеренные симптомы сами по себе, но они повышают эффективность любого другого лечения и не дают побочных эффектов.
Гормональная терапия
Эстроген — самое эффективное средство против приливов, ночной потливости и связанных с ними нарушений сна и настроения; кроме того, он сохраняет плотность костей. Если матка сохранена, эстроген сочетают с прогестероном для защиты эндометрия. После гистерэктомии обычно достаточно одного эстрогена.
Форма имеет значение. Трансдермальный эстрадиол в виде пластыря или геля минует печень и несёт меньший риск тромбов, чем таблетки, поэтому часто становится нашим первым выбором, особенно у женщин с тромбозами или мигренью в анамнезе. Гормональные пеллеты, вводимые под кожу, равномерно высвобождают гормон в течение нескольких месяцев и подходят женщинам, которые не хотят принимать препарат ежедневно, однако после установки дозу изменить нельзя. Прогестерон обычно назначают в виде перорального микронизированного прогестерона перед сном, который также улучшает сон, или через гормональную внутриматочную спираль.
Мы начинаем с низкой дозы и корректируем её в первые несколько месяцев. Риски реальны, но умеренны для большинства здоровых женщин, начинающих терапию в течение примерно десяти лет после менопаузы: небольшое повышение риска тромбов при пероральных формах и небольшое повышение риска рака молочной железы при длительном применении комбинированной терапии. Мы соотносим их с вашим анамнезом и пересматриваем решение на каждом повторном приёме. Подробнее — на странице заместительной гормональной терапии.
Негормональные препараты
Для женщин, которым нельзя принимать эстроген, например при раке молочной железы или тромбозе в анамнезе, или которые не хотят этого, есть несколько препаратов, заметно уменьшающих приливы. Некоторые антидепрессанты в низких дозах действуют на проводящие пути мозга, регулирующие температуру, и для их применения не нужно иметь депрессию. Габапентин особенно помогает при ночной потливости и нарушениях сна. Новый класс препаратов напрямую блокирует нейрокининовые рецепторы в центре терморегуляции мозга. У каждого есть свои побочные эффекты, и мы обсуждаем их с вами.
Лечение генитоуринарного менопаузального синдрома
Сухость влагалища, боль при половом акте, императивные позывы и повторные инфекции мочевых путей после менопаузы имеют одну причину — истончение эстрогензависимых тканей. Низкодозированный вагинальный эстроген в виде крема, таблетки или кольца восстанавливает эти ткани при минимальном всасывании в кровь. Он безопасен для большинства женщин, в том числе для многих с раком молочной железы в анамнезе — после обсуждения с онкологом, — и именно с него мы начинаем лечение. Увлажняющие средства и лубриканты улучшают комфорт, но не устраняют причину. Мы больше не предлагаем вагинальную лазерную терапию: доказательная база не оправдала её стоимости и дискомфорта по сравнению с местным эстрогеном.
При выраженном подтекании мочи мы привлекаем коллег-урологов. Варианты лечения — от реабилитации тазового дна с биологической обратной связью до кресла Emsella, а при гиперактивном мочевом пузыре, не отвечающем на лекарства, — PTNS или Botox в мочевой пузырь. На странице недержания мочи объясняется, как эти методы сочетаются.
Защита костей
В первые годы после менопаузы потеря костной ткани ускоряется. Основа — кальций, витамин D и упражнения с весовой нагрузкой; если плотность костей уже снижена, мы обсуждаем, что подходит лучше — гормональная терапия или препарат, специально действующий на костную ткань.
Чего ожидать на приёме
Первый приём займёт больше времени, чем обычный ежегодный осмотр. Возьмите с собой список симптомов, список лекарств, а также даты и результаты последней маммографии, мазка Папаниколау и денситометрии, если она проводилась.
После сбора анамнеза и осмотра мы объясняем, что, по нашему мнению, происходит, и предлагаем варианты, подходящие именно вам, включая вариант пока ничего не делать. Если мы начинаем лечение, то назначаем повторный приём в течение нескольких месяцев, чтобы скорректировать дозу и проверить побочные эффекты; после того как план лечения установлен, повторные приёмы возможны в формате телемедицины.
Доктор Guichard и её коллеги принимают пациенток с менопаузой в обоих наших офисах — в Мидтауне Манхэттена и в Форест-Хиллс. Доктор Guichard ведёт приём на французском, гаитянском креольском, американском жестовом языке и на медицинском испанском.
Вопросы пациентов
Безопасна ли гормональная терапия?
Для большинства здоровых женщин, начинающих терапию в течение примерно десяти лет после последней менструации и до 60 лет, польза гормональной терапии при выраженных симптомах превышает риски. Риск зависит от возраста, времени, прошедшего после менопаузы, личного и семейного анамнеза, а также от вида и дозы гормона. Мы тщательно изучаем ваш анамнез, выбираем минимальную эффективную дозу и пересматриваем решение на каждом повторном приёме, а не считаем его окончательным.
Нужен ли мне прогестерон, если я принимаю эстроген?
Если матка сохранена — да. Эстроген сам по себе со временем утолщает эндометрий, что повышает риск его патологического разрастания. Прогестерон защищает эндометрий. Женщины, перенёсшие гистерэктомию, обычно принимают только эстроген. Местный вагинальный эстроген в стандартных дозах всасывается настолько слабо, что прогестерон вместе с ним, как правило, не нужен.
Что делать, если я не могу или не хочу принимать гормоны?
Существуют эффективные негормональные методы. Некоторые антидепрессанты в низких дозах, габапентин и новый класс препаратов, действующих на центр терморегуляции в мозге, уменьшают приливы у многих женщин. Сон, вес, алкоголь и физическая активность тоже влияют на симптомы сильнее, чем принято думать. Мы поможем сделать выбор с учётом ваших симптомов и состояний, при которых эстроген нежелателен, например рака молочной железы или тромбозов в анамнезе.
Как долго можно получать гормональную терапию?
Жёсткого ограничения нет. Многие женщины применяют её несколько лет, а затем постепенно снижают дозу по мере стихания симптомов; некоторые продолжают дольше, потому что польза для них очевидна. Важно регулярно пересматривать решение, обращая внимание на давление, скрининг молочных желёз и любые новые проблемы со здоровьем. Мы не прекращаем терапию просто потому, что наступил определённый день рождения.
Почему менопауза вызывает урологические и вагинальные симптомы?
В тканях влагалища, уретры и основания мочевого пузыря есть рецепторы эстрогена. Когда уровень эстрогена падает, эти ткани становятся тоньше, суше и менее эластичными, что приводит к раздражению, боли при интимной близости, императивным позывам и учащению инфекций мочевых путей. Это называется генитоуринарным менопаузальным синдромом. В отличие от приливов, сам по себе он не проходит, но низкодозированный вагинальный эстроген устраняет его у большинства женщин.
Предлагаете ли вы гормональные пеллеты?
Да, женщинам, которым они подходят. Пеллеты вводятся под кожу в кабинете и равномерно высвобождают гормон в течение нескольких месяцев. Это удобно, но после установки дозу изменить нельзя, поэтому обычно мы начинаем с формы, которую легко скорректировать, и рассматриваем пеллеты, когда уже понятно, что вам подходит. Подробнее — на нашей странице о гормональных пеллетах.
Источники
Записаться на приём
Манхэттен (212) 991-9991 · Форест-Хиллс (718) 360-9550 · приём на этой же неделе, принимаем все страховки, включая Medicaid и Medicare.