Las mujeres que tienen infecciones urinarias repetidas describen un ciclo conocido. Empiezan los síntomas, se receta un antibiótico por teléfono, las cosas se calman durante unas semanas o meses, y vuelve a ocurrir. Después de la cuarta o quinta vez, los antibióticos empiezan a funcionar peor, los efectos secundarios se acumulan y nadie ha preguntado todavía por qué esto sigue ocurriendo.
La recurrencia —dos infecciones en seis meses o tres en un año— merece un enfoque distinto al de una primera infección. El objetivo pasa de tratar el episodio a prevenir el siguiente, y eso requiere saber cuál de dos situaciones muy diferentes está ocurriendo.
Reinfección o recaída
La reinfección significa que cada vez llega un microorganismo nuevo desde el exterior. Es con mucho el patrón más común, se asocia con la actividad sexual, el uso de espermicidas y de diafragma y, después de la menopausia, con la pérdida del estrógeno que mantiene el ambiente vaginal resistente a la colonización. Las vías urinarias son estructuralmente normales.
La recaída significa que el mismo microorganismo sigue volviendo porque algo lo alberga: un cálculo, una vejiga que no se vacía, un cuerpo extraño, un divertículo o, en los hombres, la próstata. La recaída requiere encontrar y tratar ese reservorio; ninguna profilaxis la resolverá.
Distinguirlas requiere urocultivos de episodios distintos, que es lo más útil que un paciente puede traer a esta cita. Si el microorganismo es idéntico cada vez, apunta a una recaída; si son microorganismos diferentes, apunta a una reinfección. Por eso, una vez establecida la recurrencia, pedimos urocultivos antes de cada tratamiento, aunque el diagnóstico parezca obvio.
Qué incluye la evaluación
Urocultivos de episodios distintos; medición del residuo posmiccional mediante ecografía vesical; imágenes de los riñones y la vejiga cuando se sospecha una recaída; un examen para detectar atrofia vaginal o prolapso; y cistoscopia cuando hay sangre en la orina, un mismo microorganismo persistente o sospecha de un cálculo o cuerpo extraño. En los hombres, cualquier infección urinaria justifica una evaluación.
Las intervenciones que funcionan
El estrógeno vaginal es la medida individual más eficaz en las mujeres posmenopáusicas y la que con más frecuencia se omite. La pérdida de estrógeno adelgaza el tejido vaginal y uretral y desplaza la flora lejos de los lactobacilos que resisten la colonización; reponerlo localmente restablece esa defensa. La absorción sistémica es mínima. A muchas mujeres se les ha dicho que eviten todo estrógeno —a menudo después de un diagnóstico de cáncer de mama— y, en el caso de los preparados vaginales locales de dosis baja, esa prohibición generalizada merece una conversación con el oncólogo en lugar de un rechazo automático.
El hipurato de metenamina se convierte en formaldehído en la orina ácida y actúa como antiséptico y no como antibiótico, por lo que no genera resistencia. En una comparación aleatorizada con la profilaxis antibiótica diaria, no fue inferior a lo largo de doce meses. Para muchas mujeres es una mejor primera opción que los antibióticos profilácticos, y se receta poco sobre todo porque es antiguo y poco llamativo.
La ingesta de líquidos realmente funciona en las mujeres que beben poco: un ensayo aleatorizado en el que se aumentó la ingesta en aproximadamente 1.5 litros al día redujo las recurrencias casi a la mitad. Es un efecto real, no un mito, aunque se aplica a las mujeres que parten de una ingesta baja y no a todas.
El arándano rojo puede considerarse como opción de prevención, aunque los productos y los resultados de los estudios varían. La D-manosa por sí sola no ha demostrado un beneficio preventivo confiable en la evidencia reciente. Ninguno de los dos debe sustituir una evaluación y un plan de prevención cuando las infecciones siguen repitiéndose.
La profilaxis antibiótica, ya sea continua en dosis bajas o tomada después de las relaciones sexuales cuando el patrón está claramente relacionado, funciona bien. La reservamos para las pacientes en quienes las medidas sin antibióticos han fracasado, porque el costo de la resistencia recae después en la misma mujer, cuando necesite que un antibiótico funcione.
Cosas que no ayudan tanto como se cree
La dirección al limpiarse, evitar los baños de tina y orinar inmediatamente después de las relaciones sexuales tienen poca evidencia. Orinar después del sexo es inofensivo y razonable; no sustituye las medidas anteriores. El estreñimiento, en cambio, sí contribuye realmente y vale la pena tratarlo.
Los síntomas persistentes con urocultivos repetidamente negativos son un problema distinto, y no se trata de una infección urinaria que se sigue pasando por alto. El síndrome de dolor vesical, la disfunción del piso pélvico y el síndrome genitourinario de la menopausia producen ardor y urgencia con orina estéril, y tratarlos como infecciones con más antibióticos empeora las cosas. Ese proceso se explica en síndrome de dolor vesical.
Cómo es un plan
Un plan por escrito, algo que la mayoría de las pacientes que llegan aquí nunca ha recibido. Indica qué se está haciendo para prevenir las infecciones, qué hacer ante el primer síntoma, si es adecuada una receta para iniciar el tratamiento por cuenta propia y en qué condiciones, cuándo enviar un urocultivo y cuándo llamar en lugar de tratarse sola. Tener eso por escrito es lo que convierte una emergencia recurrente en una afección controlada.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Puedo tener una receta en casa para empezar cuando aparezcan los síntomas?
Para algunas mujeres con un patrón claro y bien caracterizado y urocultivos confiables, sí, y acorta considerablemente el malestar. No es adecuado cuando las infecciones son tan frecuentes que se necesita prevención, cuando los urocultivos han mostrado microorganismos resistentes o cuando los síntomas han empezado a presentarse sin infección.
¿Funciona el arándano rojo?
Modestamente, en el mejor de los casos, y los ensayos no coinciden. Es barato y seguro, así que si parece ayudar no hay razón para dejarlo. No debe ser la estrategia principal para alguien que tiene varias infecciones al año, cuando el estrógeno vaginal, la metenamina y la ingesta de líquidos tienen un respaldo más sólido.
Soy posmenopáusica y me dijeron que nunca usara estrógeno.
El estrógeno vaginal de dosis baja es un tratamiento local con absorción sistémica mínima y es algo distinto de la terapia hormonal sistémica. Incluso después de un cáncer de mama a menudo es posible, y esa decisión corresponde a una conversación con su oncólogo y no a una regla generalizada.
¿Por qué siguen pidiendo urocultivos si ya sabemos lo que es?
Porque después de varios tratamientos con antibióticos, el microorganismo a menudo ya no es sensible a lo que funcionó antes, y porque comparar los microorganismos entre episodios es la forma de distinguir una reinfección de un reservorio que hay que encontrar. Un urocultivo tomado antes de la primera dosis convierte una suposición en una decisión.
¿Podría haber algún problema estructural?
Vale la pena descartarlo, y las pruebas son sencillas: asegurarse de que la vejiga se vacíe, obtener imágenes de los riñones y la vejiga, y mirar por dentro cuando hay sangre en la orina o un mismo microorganismo persistente. En la mayoría de las mujeres no se encuentra nada estructural, lo cual es en sí mismo un resultado útil.
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