Женщины с повторяющимися инфекциями мочевыводящих путей описывают знакомый замкнутый круг. Появляются симптомы, антибиотик назначают по телефону, на несколько недель или месяцев всё успокаивается — и затем повторяется снова. После четвёртого или пятого курса антибиотики начинают действовать хуже, побочные эффекты накапливаются, а вопрос о том, почему это продолжается, так никто и не задал.
Рецидивирующая инфекция — две инфекции за шесть месяцев или три за год — требует иного подхода, чем первая. Цель смещается с лечения эпизода на предотвращение следующего, а для этого нужно понять, какой из двух совершенно разных процессов происходит.
Реинфекция или рецидив
Реинфекция означает, что каждый раз новый возбудитель попадает извне. Это гораздо более распространённый вариант; он связан с половой активностью, использованием спермицидов и диафрагмы, а после менопаузы — с утратой эстрогена, который поддерживает устойчивость влагалищной среды к колонизации. Мочевыводящие пути при этом структурно нормальны.
Рецидив означает, что один и тот же возбудитель возвращается снова и снова, потому что его что-то «укрывает»: камень, не полностью опорожняющийся мочевой пузырь, инородное тело, дивертикул или, у мужчин, простата. При рецидиве необходимо найти и устранить очаг; никакая профилактика этого не исправит.
Чтобы отличить одно от другого, нужны посевы из разных эпизодов — это самое полезное, что пациент может принести на приём. Одинаковые возбудители каждый раз указывают на рецидив; разные — на реинфекцию. Поэтому, когда рецидивирующий характер инфекций установлен, мы просим делать посев перед каждым курсом лечения, даже если диагноз кажется очевидным.
Что включает обследование
Посевы из разных эпизодов; определение остаточной мочи с помощью УЗИ мочевого пузыря; визуализацию почек и мочевого пузыря при подозрении на рецидив; осмотр на предмет атрофии влагалища или пролапса; и цистоскопию при наличии крови в моче, стойком выявлении одного и того же возбудителя или подозрении на камень или инородное тело. У мужчин любая инфекция мочевыводящих путей требует обследования.
Меры, которые работают
Вагинальный эстроген — самая эффективная отдельная мера у женщин в постменопаузе и та, о которой чаще всего забывают. Утрата эстрогена истончает ткани влагалища и уретры и смещает флору в сторону от лактобацилл, препятствующих колонизации; местное восполнение эстрогена восстанавливает эту защиту. Системное всасывание минимально. Многим женщинам говорили избегать любого эстрогена — часто после диагноза рака молочной железы, — и в отношении местных низкодозированных вагинальных препаратов такой полный запрет заслуживает обсуждения с онкологом, а не автоматического отказа.
Метенамина гиппурат в кислой моче превращается в формальдегид и действует как антисептик, а не как антибиотик, поэтому не способствует развитию резистентности. В рандомизированном сравнении с ежедневной антибиотикопрофилактикой он оказался не менее эффективным на протяжении двенадцати месяцев. Для многих женщин это лучший первый выбор, чем профилактические антибиотики, а назначают его редко в основном потому, что это старый и «немодный» препарат.
Потребление жидкости действительно помогает женщинам, которые пьют мало: в рандомизированном исследовании увеличение потребления примерно на 1,5 литра в день почти вдвое сократило число рецидивов. Это реальный эффект, а не народное поверье, хотя он относится к женщинам с исходно низким потреблением жидкости, а не ко всем.
Клюкву можно обсудить как вариант профилактики, хотя продукты и результаты исследований различаются. D-манноза сама по себе в последних данных не показала надёжного профилактического эффекта. Ни то, ни другое не должно заменять обследование и план профилактики, если инфекции продолжают повторяться.
Антибиотикопрофилактика — либо постоянная в низкой дозе, либо приём после полового акта, когда связь очевидна, — работает хорошо. Мы оставляем её для пациенток, у которых неантибиотические меры не помогли, поскольку цену резистентности позже заплатит та же женщина, когда ей понадобится действенный антибиотик.
Что помогает меньше, чем принято считать
Направление подмывания, отказ от ванн и мочеиспускание сразу после полового акта имеют слабую доказательную базу. Мочеиспускание после секса безвредно и вполне разумно; но оно не заменяет описанные выше меры. А вот запор действительно играет роль, и его стоит лечить.
Стойкие симптомы при неоднократно отрицательных посевах — отдельная проблема, и это не ИМП, которую постоянно упускают. Синдром болезненного мочевого пузыря, дисфункция тазового дна и генитоуринарный менопаузальный синдром вызывают жжение и императивные позывы при стерильной моче, и лечение их как инфекций всё новыми антибиотиками только ухудшает ситуацию. Этот путь описан в разделе синдром болезненного мочевого пузыря.
Как выглядит план
Письменный план, которого большинство пациенток, приходящих к нам, никогда не получали. В нём указано, что делается для предотвращения инфекций, что делать при первых симптомах, уместен ли рецепт для самостоятельного начала лечения и при каких условиях, когда сдавать посев и когда звонить врачу, а не лечиться самостоятельно. Именно такой план на бумаге превращает повторяющуюся экстренную ситуацию в контролируемое состояние.
Вопросы пациентов
Можно ли держать рецепт дома, чтобы начать лечение при первых симптомах?
Некоторым женщинам с чётким, хорошо изученным характером инфекций и надёжными посевами — да, и это значительно сокращает мучения. Это не подходит, если инфекции настолько частые, что нужна профилактика, если посевы выявили резистентных возбудителей или если симптомы стали возникать без инфекции.
Помогает ли клюква?
В лучшем случае умеренно, и результаты исследований противоречивы. Она дешёвая и безопасная, так что если кажется, что помогает, нет причин отказываться. Но она не должна быть основной стратегией для той, у кого несколько инфекций в год, когда у вагинального эстрогена, метенамина и потребления жидкости доказательная база сильнее.
У меня постменопауза, и мне сказали никогда не использовать эстроген.
Низкодозированный вагинальный эстроген — это местное лечение с минимальным системным всасыванием, и оно принципиально отличается от системной гормональной терапии. Даже после рака молочной железы оно часто возможно, и это решение следует принимать в разговоре с вашим онкологом, а не на основании общего правила.
Почему вы постоянно просите посевы, если мы и так знаем, что это?
Потому что после нескольких курсов антибиотиков возбудитель часто уже нечувствителен к тому, что помогало раньше, и потому что сравнение возбудителей в разных эпизодах — это способ отличить реинфекцию от очага, который нужно найти. Посев, взятый до первой дозы, превращает догадку в обоснованное решение.
Может ли быть какое-то структурное нарушение?
Это стоит исключить, и обследование несложное: убедиться, что мочевой пузырь опорожняется, выполнить визуализацию почек и мочевого пузыря и провести осмотр изнутри при наличии крови в моче или стойком выявлении одного возбудителя. У большинства женщин структурных нарушений не обнаруживается, и это само по себе полезный результат.
Источники
Записаться на приём
Манхэттен (212) 991-9991 · Форест-Хиллс (718) 360-9550 · приём на этой же неделе, принимаем все страховки, включая Medicaid и Medicare.