Большинство инфекций мочевыводящих путей протекают без осложнений. У женщины появляются жжение, учащённое мочеиспускание и императивные позывы, она проходит короткий курс подходящего антибиотика, и через несколько дней ей становится лучше. Такой подход работает, и при первой или эпизодической инфекции специалист не требуется.
Эта страница длиннее из-за другой группы пациентов: женщин, у которых бывает три, четыре или шесть инфекций в год; пациентов, у которых в посевах раз за разом растут микроорганизмы, устойчивые к последнему назначенному препарату; мужчин с любой инфекцией; и людей, у которых симптомы сохраняются после лечения. В таких ситуациях повторение исходного подхода не помогает — а именно это большинство из них и получали.
Когда важен посев
Тест-полоска лишь указывает на инфекцию; посев доказывает её и показывает, к каким препаратам чувствителен возбудитель. При единичной типичной инфекции у в остальном здоровой женщины эмпирическое лечение без посева оправдано. Во всех остальных случаях — рецидив, неэффективность лечения, мужской пол, беременность, недавний приём антибиотиков, недавняя госпитализация, катетеры, диабет, иммуносупрессия — посев нужно отправить до первой дозы, а не после второй неудачи. Самая частая причина, по которой пациент попадает к нам после четырёх курсов антибиотиков, — никто не сделал посев в самом начале.
Симптомы, при которых нужно обращаться сегодня, а не завтра
Лихорадка, потрясающий озноб, боль в боку или спине, тошнота и рвота указывают на то, что инфекция достигла почки. У пожилого пациента единственным признаком может быть спутанность сознания. Видимая кровь в моче или невозможность помочиться также требуют осмотра в тот же день. В таких ситуациях рецепта по телемедицине недостаточно.
Рецидивирующая инфекция — самостоятельный диагноз
Рецидивирующей инфекцию обычно считают при двух эпизодах за шесть месяцев или трёх за год; при этом различают два механизма. Реинфекция — это новый возбудитель, попавший извне; рецидив — возвращение того же возбудителя, потому что что-то служит для него резервуаром: камень, неполное опорожнение мочевого пузыря, инородное тело или, у мужчин, простата. Различить их позволяет сравнение возбудителей в разных посевах — ещё одна причина, почему посев так важен.
Обследование при рецидивах включает измерение остаточной мочи, чтобы убедиться, что мочевой пузырь опорожняется, визуализацию почек и мочевого пузыря при подозрении на рецидив и цистоскопию при наличии крови в моче, подозрении на камень или инородное тело либо при стойком выявлении одного и того же возбудителя. У женщин в постменопаузе важным и хорошо поддающимся лечению фактором является атрофия влагалища. У мужчин инфекция мочевыводящих путей никогда не бывает рядовой и требует обследования простаты и верхних мочевых путей.
Профилактика с доказанной эффективностью
Вагинальный эстроген у женщин в постменопаузе — вмешательство с наиболее выраженным эффектом, которое чаще всего не предлагают. Он восстанавливает среду влагалища, препятствующую колонизации, действует местно с минимальным системным всасыванием и существенно снижает частоту рецидивов. Многим женщинам после диагноза рака молочной железы говорят избегать любого эстрогена; этот вопрос стоит обсудить с онкологом, а не отвечать автоматическим отказом.
Достаточное потребление жидкости действительно снижает частоту рецидивов у женщин, которые пьют мало, — это было должным образом проверено в рандомизированном исследовании, а не просто предположено. Метенамина гиппурат, давно известный уроантисептик, в рандомизированном сравнении оказался не менее эффективным, чем ежедневная антибиотикопрофилактика, и при этом не способствует развитию резистентности; для многих пациентов это хороший вариант. Доказательства эффективности D-маннозы и клюквы скромные и противоречивые; они малорисковые, и мы не отговариваем от их приёма, но описываем их точно, а не как признанную терапию.
Поведенческие меры — мочеиспускание после полового акта, отказ от спермицидов и диафрагмы, лечение запоров — стоит соблюдать, но это не полное решение. Постоянная или посткоитальная антибиотикопрофилактика эффективна, но мы оставляем её для пациентов, которым не помогли неантибактериальные меры, поскольку цена в виде резистентности реальна и позже ложится на того же пациента.
Резистентность и почему четвёртый курс не помогает
Устойчивость к триметоприму-сульфаметоксазолу и фторхинолонам во многих сообществах сейчас настолько высока, что их эмпирическое применение ненадёжно, а микроорганизмы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра, давно встречаются не только у госпитализированных пациентов. Если пациент недавно прошёл несколько курсов, возбудитель, скорее всего, устойчив к тому, что помогало раньше. Именно в такой ситуации посев, взятый до лечения, превращает догадку в обоснованное решение. Иногда правильным решением оказывается короткий курс внутривенного или более нового перорального препарата, а не очередной курс того же самого.
Вторая сторона этой проблемы — бессимптомная бактериурия. Бактерии в моче при отсутствии симптомов обычно не требуют лечения, а их лечение способствует развитию резистентности без какой-либо пользы. Исключения — беременность и подготовка к некоторым урологическим процедурам — строго определены. Положительный посев у пациента, который хорошо себя чувствует, не означает автоматически наличие инфекции.
Как мы принимаем пациентов с этой проблемой
Неосложнённые инфекции у пациентов, соответствующих чётким критериям, можно лечить через нашу виртуальную клинику ИМП и ИППП — это быстрее, чем ждать приёма, и включает организацию посева. Рецидивирующие инфекции, любая инфекция у мужчины, подозрение на поражение почек и неэффективность лечения требуют очного приёма в клинике, поскольку здесь нужны осмотр, визуализация и план лечения, а не просто рецепт.
Вопросы пациентов
Почему у меня постоянно возникают инфекции?
Чаще всего из-за реинфекции, а не из-за структурных нарушений: половая активность, использование спермицидов, а после менопаузы — утрата вагинального эстрогена, сдерживающего колонизацию. Меньшая часть случаев — рецидивы из резервуара, например камня или не полностью опорожняющегося мочевого пузыря, поэтому так важно сравнивать возбудителей в разных посевах.
Нужно ли мне обследование с визуализацией?
При единичных инфекциях — нет. Визуализация показана при рецидивах с тем же возбудителем, при подозрении на камни, при поражении почек, которое не проходит, при любой инфекции у мужчины, а также если кровь в моче сохраняется после лечения.
Стоит ли принимать клюкву?
Доказательства скромные и противоречивые. Клюква малорискованна, и если вам кажется, что она помогает, нет причин от неё отказываться, но она не должна быть единственной стратегией при нескольких инфекциях в год. У вагинального эстрогена после менопаузы, достаточного потребления жидкости и метенамина доказательная база лучше.
Можно ли лечить ИМП по видеосвязи?
Неосложнённую инфекцию у здоровой небеременной женщины с типичными симптомами и без тревожных признаков — да, и мы делаем это через виртуальную клинику с организацией посева. При лихорадке, боли в боку, беременности, у мужчин, при рецидивах и неэффективности лечения необходим очный осмотр.
Мой посев мочи положительный, но я чувствую себя хорошо.
Обычно это бессимптомная бактериурия, и, за исключением беременности и некоторых ситуаций перед процедурами, она не требует антибиотиков. Её лечение не предотвращает будущие инфекции, но способствует развитию резистентности.
Источники
Записаться на приём
Манхэттен (212) 991-9991 · Форест-Хиллс (718) 360-9550 · приём на этой же неделе, принимаем все страховки, включая Medicaid и Medicare.