La mayoría de las infecciones de las vías urinarias son sencillas. Una mujer presenta ardor, micción frecuente y urgencia urinaria, toma un ciclo corto de un antibiótico adecuado y mejora en pocos días. Ese camino funciona y, para una infección primera u ocasional, no requiere un especialista.
La razón por la que esta página es más larga es el otro grupo: mujeres que tienen tres, cuatro o seis infecciones al año, pacientes cuyos cultivos siguen mostrando microorganismos resistentes a lo último que se les recetó, hombres con cualquier infección y personas cuyos síntomas persisten después del tratamiento. Estas situaciones se manejan mal repitiendo el enfoque original, y eso es lo que la mayoría de ellos ha recibido.
Cuándo importa el urocultivo
Una tira reactiva sugiere; un urocultivo confirma y nos dice a qué es sensible el microorganismo. Para una infección aislada y típica en una mujer por lo demás sana, es razonable tratar de forma empírica sin cultivo. Para todo lo demás —recurrencia, fracaso del tratamiento, hombres, embarazo, antibióticos recientes, hospitalización reciente, sondas, diabetes, inmunosupresión— el cultivo debe enviarse antes de la primera dosis, no después del segundo fracaso. La razón más común por la que un paciente llega a nuestro consultorio después de haber tomado cuatro ciclos de antibióticos es que nadie obtuvo un cultivo al principio.
Síntomas que requieren atención hoy, no mañana
La fiebre, los escalofríos intensos, el dolor en el costado o la espalda, las náuseas y los vómitos sugieren que la infección ha llegado al riñón. En un paciente de edad avanzada, la confusión puede ser el único signo. La sangre visible en la orina o la incapacidad para orinar también justifican una evaluación el mismo día. No son situaciones para una receta por telemedicina.
La infección recurrente es un diagnóstico en sí misma
La recurrencia suele definirse como dos infecciones en seis meses o tres en un año, y se divide en dos mecanismos que deben distinguirse. La reinfección es un microorganismo nuevo que llega desde el exterior; la recaída es el mismo microorganismo que regresa porque algo lo alberga: un cálculo, un vaciado incompleto, un cuerpo extraño o, en los hombres, la próstata. Comparar los microorganismos entre cultivos es la forma de diferenciarlos, lo cual es otra razón por la que el cultivo importa.
La evaluación de la recurrencia incluye la medición del residuo posmiccional para confirmar que la vejiga se vacía, estudios de imagen de los riñones y la vejiga cuando se sospecha una recaída, y cistoscopia cuando hay sangre, sospecha de un cálculo o de un cuerpo extraño, o un mismo microorganismo persistente. En las mujeres posmenopáusicas, la atrofia vaginal es un factor importante y muy tratable. En los hombres, una infección urinaria nunca es algo de rutina y merece una evaluación de la próstata y de las vías urinarias superiores.
Prevención respaldada por la evidencia
El estrógeno vaginal en mujeres posmenopáusicas es la intervención con el efecto más fuerte y la que con más frecuencia no se ofrece. Restaura el entorno vaginal que resiste la colonización, actúa localmente con una absorción sistémica mínima y reduce considerablemente la recurrencia. A muchas mujeres se les ha dicho que eviten todo estrógeno después de un diagnóstico de cáncer de mama; vale la pena conversarlo con el oncólogo en lugar de asumir automáticamente que no.
Una ingesta adecuada de líquidos realmente reduce la recurrencia en las mujeres que beben poco: esto se comprobó correctamente en un ensayo aleatorizado, no se dio por supuesto. El hipurato de metenamina, un antiséptico urinario antiguo, resultó no inferior a la profilaxis antibiótica diaria en una comparación aleatorizada y evita fomentar la resistencia; es una buena opción para muchos pacientes. La D-manosa y el arándano rojo tienen evidencia modesta e inconsistente; son de bajo riesgo y no los desaconsejamos, pero los describimos con precisión y no como una terapia establecida.
Las medidas conductuales —orinar después de las relaciones sexuales, evitar el uso de espermicidas y diafragma, tratar el estreñimiento— vale la pena aplicarlas, pero no son la respuesta completa. La profilaxis antibiótica continua o poscoital funciona, y la reservamos para los pacientes en quienes las medidas no antibióticas han fracasado, porque el costo en resistencia es real y recae más tarde sobre el mismo paciente.
La resistencia y por qué fracasa el cuarto ciclo
La resistencia a trimetoprima-sulfametoxazol y a las fluoroquinolonas es ahora lo bastante alta en muchas comunidades como para que su uso empírico no sea fiable, y los microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido ya no se limitan a los pacientes hospitalizados. Cuando un paciente ha recibido varios ciclos recientes, es probable que el microorganismo sea resistente a lo que antes funcionaba. Esta es precisamente la situación en la que un cultivo, tomado antes del tratamiento, convierte las conjeturas en una decisión. En ocasiones, la respuesta correcta es un ciclo corto de un medicamento intravenoso o de un medicamento oral más reciente, en lugar de otra ronda de lo mismo.
La bacteriuria asintomática es la otra mitad de esta cuestión. Las bacterias en la orina sin síntomas por lo general no necesitan tratamiento, y tratarlas fomenta la resistencia sin ningún beneficio. Las excepciones —el embarazo y antes de ciertos procedimientos urológicos— son específicas. Un cultivo positivo en un paciente que se siente bien no es automáticamente una infección.
Cómo atendemos a los pacientes con este problema
Las infecciones no complicadas en pacientes que cumplen criterios claros pueden atenderse a través de nuestra clínica virtual de IVU e ITS, lo que es más rápido que esperar una cita e incluye la gestión de un urocultivo. La infección recurrente, cualquier infección en un hombre, la sospecha de afectación renal y el fracaso del tratamiento se atienden en el consultorio, porque requieren examen, estudios de imagen y un plan, no solo una receta.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Por qué sigo teniendo infecciones?
Con mayor frecuencia se debe a una reinfección y no a un problema estructural: la actividad sexual, el uso de espermicidas y, después de la menopausia, la pérdida del estrógeno vaginal que mantiene la colonización bajo control. Un número menor son recaídas a partir de un reservorio, como un cálculo o una vejiga que no se vacía, por lo que es importante comparar los microorganismos entre cultivos.
¿Necesito un estudio de imagen?
No para infecciones aisladas. Los estudios de imagen están indicados en caso de recurrencia con el mismo microorganismo, sospecha de cálculos, afectación renal que no mejora, cualquier infección en un hombre y cuando hay sangre en la orina que persiste después del tratamiento.
¿Vale la pena tomar arándano rojo?
La evidencia es modesta e inconsistente. Es de bajo riesgo y, si parece ayudarle, no hay razón para dejarlo, pero no debe ser la única estrategia para alguien que tiene varias infecciones al año. El estrógeno vaginal después de la menopausia, una ingesta adecuada de líquidos y la metenamina cuentan con mejor respaldo.
¿Se puede tratar una IVU por videollamada?
Una infección no complicada en una mujer sana, no embarazada, con síntomas típicos y sin señales de alarma, sí; lo hacemos a través de la clínica virtual, con un urocultivo gestionado. La fiebre, el dolor en el costado, el embarazo, el sexo masculino, la recurrencia y el fracaso del tratamiento requieren una evaluación en persona.
Mi urocultivo es positivo, pero me siento bien.
Por lo general se trata de una bacteriuria asintomática y, fuera del embarazo y de ciertas situaciones previas a procedimientos, no necesita antibióticos. Tratarla no previene futuras infecciones y sí favorece la resistencia.
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