Los cálculos renales se forman cuando los minerales de la orina, con mayor frecuencia el oxalato de calcio, se cristalizan y crecen dentro del riñón. Un cálculo puede permanecer sin causar molestias durante años. El problema comienza cuando se desplaza hacia el uréter, el conducto estrecho que lleva la orina a la vejiga, y bloquea el flujo. El dolor que sigue no proviene del cálculo en sí. Se debe a la hinchazón del riñón detrás de la obstrucción, una afección llamada hidronefrosis, y es uno de los dolores más intensos de la medicina.
En NYMD Center tratamos los cálculos con una preferencia clara: cuando es necesario fragmentar un cálculo, en la mayoría de los casos recurrimos primero a la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). La LEOC concentra ondas sonoras desde fuera del cuerpo sobre el cálculo y lo fragmenta en trozos lo bastante pequeños como para expulsarse. No hay incisión ni se introduce ningún instrumento en las vías urinarias. La alternativa, la ureteroscopia, introduce un endoscopio por el uréter para fragmentar el cálculo con láser, y funciona bien. Pero casi siempre requiere colocar después un stent ureteral, y los stents son la parte del tratamiento de los cálculos que los pacientes recuerdan. Provocan urgencia, frecuencia urinaria, espasmos de la vejiga, sangre en la orina y dolor en el costado mientras permanecen colocados, y retirarlos implica un segundo procedimiento. Elegir primero la LEOC, cuando el cálculo es adecuado para ello, le evita todo eso a la mayoría de los pacientes.
Realizamos la LEOC en nuestro propio centro quirúrgico acreditado en consultorio, con unos 200 casos al año. Las complicaciones graves son poco frecuentes, menos del 1 %; la principal es un hematoma en la superficie del riñón (hematoma subcapsular) que suele resolverse por sí solo.
A quién afecta y los síntomas que motivan la consulta
Los cálculos son frecuentes, algo más en los hombres que en las mujeres, y con mayor frecuencia entre los treinta y los cincuenta años. Una vez que se ha tenido uno, es probable que aparezca otro. La deshidratación, una dieta rica en sal o en proteína animal, la obesidad, ciertas afecciones intestinales y los antecedentes familiares aumentan el riesgo.
La presentación clásica es un dolor súbito e intenso en el costado que llega en oleadas y puede irradiarse hacia la ingle, a menudo acompañado de náuseas y vómitos. Es común la sangre en la orina. A medida que el cálculo se acerca a la vejiga, aparecen urgencia y ardor al orinar. Algunos cálculos solo causan un dolor sordo o se descubren por casualidad en un estudio realizado por otro motivo. La fiebre con dolor por cálculo es distinta: sugiere una infección detrás de una obstrucción y es una emergencia.
Cómo lo evaluamos en NYMD Center
El primer paso es un estudio de imagen que nos indique exactamente a qué nos enfrentamos. La tomografía computarizada sin contraste es el estándar; muestra el tamaño del cálculo, su ubicación desde el riñón hasta la unión ureterovesical, donde el uréter entra en la vejiga, cuánta hinchazón hay detrás de él y su densidad en unidades Hounsfield. La densidad importa: un cálculo que mide más de unas 1,000 unidades Hounsfield es un cálculo duro que puede no fragmentarse bien con ondas de choque, y eso cambia la recomendación. En el consultorio añadimos una ecografía renal para evaluar la hidronefrosis, un análisis de orina con tira reactiva y urocultivo, y análisis de sangre para comprobar la función renal y buscar las causas metabólicas de la formación de cálculos. Si expulsa un cálculo, tráigalo; el análisis de su composición orienta la prevención.
Opciones de tratamiento
Expulsión del cálculo con medicamentos
Los cálculos pequeños, por lo general de menos de 5 milímetros, se expulsan por sí solos la mayoría de las veces. Controlamos el dolor, recetamos un alfabloqueante como la tamsulosina para relajar el uréter y acelerar la expulsión, y fijamos un plazo. Si el cálculo no se ha expulsado en unas pocas semanas, o si el dolor o la hinchazón no se controlan, intervenimos en lugar de dejar el riñón obstruido.
Litotricia por ondas de choque (LEOC)
La LEOC es nuestra primera opción para cálculos de menos de aproximadamente 1.5 centímetros ubicados en cualquier punto desde el riñón hasta la unión ureterovesical. En casos seleccionados tratamos cálculos de hasta unos 2 centímetros, tras una conversación franca previa sobre la posibilidad de que se necesite una segunda sesión. El procedimiento se realiza bajo sedación en nuestro centro quirúrgico, dura menos de una hora y usted regresa a casa el mismo día. Los fragmentos se expulsan en los días o semanas siguientes; es posible que vea sangre en la orina y sienta algo de dolor en el costado. Las principales exclusiones son los cálculos muy densos, los cálculos en pacientes con trastornos de la coagulación o durante el embarazo, y los cálculos que no se pueden localizar con precisión. Si la LEOC no elimina un cálculo, no se ha perdido nada: la ureteroscopia y todas las demás opciones siguen disponibles.
Ureteroscopia con láser
Se introduce un endoscopio delgado a través de la uretra y la vejiga hasta el uréter, y un láser fragmenta el cálculo, que luego se extrae con una canastilla. Es muy eficaz en una sola sesión y es la mejor opción para cálculos muy duros, algunos cálculos del polo inferior y cálculos en los que falló la LEOC. El costo es el stent. Solo lo colocamos cuando realmente es necesario, pero después de una ureteroscopia suele serlo, y permanece desde unos días hasta un par de semanas antes de una segunda visita para retirarlo.
Nefrolitotomía percutánea (NLPC)
Para cálculos muy grandes o complejos, se crea un pequeño trayecto a través de la espalda directamente hasta el riñón. Es la opción más invasiva, requiere hospitalización y la reservamos para los cálculos que no pueden tratarse con los demás métodos.
Unas palabras sobre los stents
No colocamos stents de forma rutinaria. Un stent es realmente obligatorio en caso de riñón único, o cuando hay fiebre o sospecha de infección detrás de un cálculo obstructivo. Fuera de esas situaciones, el stent es una concesión que hacemos solo cuando el procedimiento lo exige.
Prevención
Todo paciente con cálculos recibe un plan de prevención. Beber lo suficiente para producir de dos a dos litros y medio de orina al día es la medida más eficaz. El análisis del cálculo y la recolección de orina de 24 horas orientan el resto: la ingesta de sal, proteína animal, oxalato y calcio y, a veces, un medicamento que modifica la composición química de la orina.
Qué esperar en su visita
Si tiene dolor, llámenos y lo atenderemos el mismo día en cualquiera de nuestros consultorios. Traiga cualquier estudio de imagen en disco o el acceso al portal, y cualquier cálculo que haya expulsado. Si se planifica una LEOC, se le harán análisis de sangre y una revisión de sus medicamentos; los anticoagulantes se suspenden antes del procedimiento. El día del procedimiento usted llega en ayunas, nuestro anestesiólogo lo seda y un par de horas después se va a casa acompañado. Lo volvemos a ver con una radiografía o ecografía para confirmar que los fragmentos se han eliminado. Encontrará más información sobre el tratamiento de cálculos en nylitho.com.
Cuándo buscar atención urgente
La fiebre o los escalofríos con dolor en el costado, el dolor que no se puede controlar, los vómitos persistentes o la imposibilidad de orinar requieren atención inmediata. Un riñón infectado y obstruido puede poner en riesgo la vida en cuestión de horas y debe drenarse; esta es una de las pocas situaciones en las que primero se coloca un stent y el cálculo se trata después.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Por qué prefieren la litotricia por ondas de choque a la ureteroscopia?
Porque la ureteroscopia casi siempre implica un stent después, y los stents causan un sufrimiento real: urgencia, espasmos, sangrado y dolor en el costado hasta que un segundo procedimiento los retira. La LEOC fragmenta el cálculo desde fuera del cuerpo, sin ningún instrumento en las vías urinarias y sin stent para la mayoría de los pacientes. Cuando el cálculo es adecuado, vale la pena hacer esa elección.
¿Qué cálculos pueden tratarse con LEOC?
Cálculos de menos de aproximadamente 1.5 centímetros ubicados en cualquier punto desde el riñón hasta la unión donde el uréter se encuentra con la vejiga. En casos seleccionados tratamos cálculos de hasta unos 2 centímetros, en el entendido de que puede ser necesaria una segunda sesión. Los cálculos muy densos, de más de aproximadamente 1,000 unidades Hounsfield en la tomografía, pueden no fragmentarse bien y quizá se traten mejor con ureteroscopia.
¿Qué sucede si la LEOC no fragmenta mi cálculo?
No se pierde nada. La ureteroscopia con láser y, para cálculos grandes, la nefrolitotomía percutánea siguen totalmente disponibles. Algunos pacientes optan primero por una segunda sesión de LEOC. Como la LEOC no deja stent ni incisión, intentarla primero no dificulta las opciones posteriores.
¿El dolor proviene del propio cálculo?
No. El dolor se debe a la hinchazón del riñón detrás de un uréter obstruido, una afección llamada hidronefrosis. Por eso un cálculo grande que permanece inmóvil en el riñón puede no doler, mientras que uno diminuto atascado en el uréter resulta insoportable. También por eso el objetivo es aliviar la obstrucción, no solo fragmentar el cálculo.
¿Cuándo es realmente necesario un stent?
Cuando usted tiene un solo riñón, cuando hay fiebre o sospecha de infección detrás de un cálculo obstructivo, o cuando es necesario proteger el riñón sin demora. Fuera de esas situaciones evitamos los stents siempre que el procedimiento lo permite, lo cual es una razón importante por la que elegimos primero la LEOC.
¿Cómo evito que los cálculos vuelvan a formarse?
Beba lo suficiente para producir de dos a dos litros y medio de orina al día. Más allá de eso, el plan depende del análisis de su cálculo y de una recolección de orina de 24 horas: por lo general, menos sal y proteína animal, un consumo adecuado de calcio con las comidas, moderar los alimentos ricos en oxalato y, a veces, un medicamento que ajusta la composición química de la orina. Lo revisamos en su consulta de seguimiento.
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