Los pacientes con síndrome de dolor vesical suelen llegar después de haber sido tratados repetidamente por infecciones urinarias, con cultivos que resultaron negativos o que nunca se enviaron. Los síntomas son conocidos —ardor, presión, urgencia, frecuencia—, pero el antibiótico deja de ayudar o nunca ayudó, y los síntomas están presentes la mayor parte del tiempo en lugar de aparecer en episodios aislados. A muchos les han dicho que el problema es el estrés.
La afección es real, tiene una definición, y su rasgo característico es el dolor o la presión que se percibe como procedente de la vejiga, que dura más de seis semanas, acompañado de síntomas urinarios, sin infección ni otra explicación. Es más frecuente en las mujeres y a menudo se acompaña de otras afecciones dolorosas —síndrome del intestino irritable, fibromialgia, migraña—, lo que da una pista de lo que realmente está ocurriendo.
Dos patrones distintos bajo un mismo nombre
Una minoría de pacientes tiene lesiones de Hunner, zonas visibles de inflamación en la pared de la vejiga que se observan en la cistoscopia. Se trata de una verdadera enfermedad de la pared vesical: tiene un aspecto distinto, se comporta de manera distinta y responde al tratamiento dirigido a las propias lesiones. Encontrarlas cambia sustancialmente el manejo, y ese es el principal argumento para realizar una cistoscopia en algún momento de la evaluación.
El grupo más numeroso no presenta ninguna anomalía visible en la vejiga. En estos pacientes, el problema se entiende mejor como un síndrome de dolor que involucra al piso pélvico y a la forma en que el sistema nervioso procesa las señales pélvicas, siendo la vejiga el lugar donde se siente y no el lugar donde se origina. Este replanteamiento no significa que el dolor sea imaginario. Es la razón por la que el tratamiento dirigido exclusivamente al revestimiento de la vejiga decepciona tan a menudo, y la razón por la que el tratamiento dirigido al piso pélvico funciona con tanta frecuencia.
Lo que debe descartarse primero
La infección, enviando realmente los cultivos. La sangre en la orina, que requiere su propia evaluación en cualquier caso. El cáncer de vejiga, en particular el carcinoma in situ, que puede presentarse exactamente con estos síntomas. Los cálculos. En las mujeres posmenopáusicas, el síndrome genitourinario de la menopausia, que es frecuente, imita de cerca esta afección y responde al estrógeno local. En los hombres, la prostatitis crónica y el síndrome de dolor pélvico se superponen considerablemente con esta afección.
El tratamiento, en el orden en que vale la pena probarlo
La fisioterapia del piso pélvico es el tratamiento con mejor evidencia para esta afección y debe ser de los primeros, no el último. En un ensayo aleatorizado, la fisioterapia miofascial superó al masaje general en pacientes con sensibilidad en el piso pélvico. El terapeuta debe estar capacitado en el trabajo del piso pélvico: la fisioterapia general o los ejercicios de Kegel no son lo mismo, y los ejercicios de Kegel pueden empeorar un piso pélvico que ya está hiperactivo. Nuestro servicio de rehabilitación del piso pélvico lo hace correctamente.
Identificar los desencadenantes ayuda a una proporción considerable de pacientes. El café, el té, el alcohol, los cítricos, el tomate, las bebidas gaseosas y los edulcorantes artificiales son los sospechosos habituales, y lo útil es una eliminación seguida de una reintroducción estructurada, no una dieta restrictiva permanente. El estrés y el sueño realmente modulan los síntomas, lo cual es una afirmación sobre la fisiología del dolor y no sobre el carácter de la persona.
Los medicamentos orales incluyen la amitriptilina en dosis bajas, que actúa sobre el procesamiento del dolor y sobre el sueño, y la hidroxizina. El polisulfato de pentosano tiene una advertencia específica que conviene conocer: su uso prolongado se ha asociado con una maculopatía pigmentaria característica que afecta la visión, y toda persona que lo tome a largo plazo necesita un examen de retina.
Las instilaciones vesicales administran medicamentos directamente en la vejiga y ayudan a algunos pacientes. Las lesiones de Hunner, cuando existen, se tratan con fulguración o inyección de esteroides, con resultados que a menudo son espectaculares: otra razón para identificarlas. La neuromodulación es una opción para los casos resistentes.
Lo que no debe ocurrir es lo que suele ocurrir: ciclos repetidos de antibióticos con cultivos negativos. No ayudan y causan daño.
Cómo la manejamos
La mayoría de los pacientes evoluciona bien con una combinación de tratamientos y no con uno solo, y las expectativas se ajustan en consecuencia: el objetivo realista es una reducción considerable de los síntomas y de las crisis, no una cura. Las crisis se planifican con anticipación mediante un plan por escrito, porque para la mayoría de las personas lo peor de esta afección es su imprevisibilidad. Como con tanta frecuencia se presenta junto con otras afecciones dolorosas, las buscamos y las tratamos en lugar de manejar la vejiga de forma aislada.
Preguntas frecuentes de los pacientes
Mis cultivos siguen saliendo negativos, pero sé que se siente como una infección.
Esa experiencia es exactamente lo que produce esta afección, y es la razón por la que tantos pacientes reciben tratamiento para infecciones que no tienen. Los síntomas son reales; el mecanismo es distinto, y también lo es el tratamiento. Los antibióticos repetidos con cultivos negativos causan daño sin beneficio.
¿Me ayudarán los ejercicios de Kegel?
A menudo empeoran el problema. Cuando el piso pélvico ya está hiperactivo —lo que ocurre con frecuencia en esta afección—, los ejercicios de fortalecimiento agravan el problema. Lo que ayuda es un tratamiento dirigido a relajar y reentrenar el piso pélvico, lo cual es una habilidad distinta y requiere un terapeuta con capacitación específica.
¿Necesito una cistoscopia?
No siempre al principio, pero en algún momento vale la pena hacerla: identifica las lesiones de Hunner, que responden muy bien a un tratamiento específico, y descarta el cáncer de vejiga, que puede presentarse con síntomas idénticos. La sangre en la orina la hace necesaria, no opcional.
¿Hay alguna dieta que deba seguir?
No existe una dieta única, y la restricción permanente no es el objetivo. Una eliminación breve de los desencadenantes habituales, seguida de una reintroducción estructurada, permite identificar cuáles son importantes en su caso: para muchos pacientes se trata de uno o dos alimentos, no de toda la lista.
¿Desaparecerá esto algún día?
Para la mayoría de las personas se convierte en una afección que se controla en lugar de curarse, con largos períodos de calma y crisis ocasionales. Los pacientes a los que mejor les va son quienes reciben tratamiento del piso pélvico desde el principio, identifican sus propios desencadenantes y tienen un plan por escrito para las crisis antes de que se presenten.
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