El control del peso forma parte de este consultorio en lugar de estar a un lado, por una razón fácil de pasar por alto. El peso corporal es una de las influencias modificables más fuertes sobre casi todo lo demás que tratamos: la función eréctil, la testosterona, la fertilidad, los síntomas urinarios, la apnea del sueño, la incontinencia, los síntomas de los miomas, el SOP, la presión arterial, el dolor articular y el riesgo de los cánceres que detectamos. Un consultorio de urología que ignora el peso trata los problemas derivados y deja sin atender el problema de origen.
Qué cambió
Durante la mayor parte de la historia de la medicina de la obesidad, los medicamentos disponibles producían una pérdida de peso de unos pocos puntos porcentuales, y el consejo honesto era que la dieta y el ejercicio lo eran todo. Eso ya no es así. Los agonistas del receptor de GLP-1, y los agonistas duales de GLP-1/GIP que los siguieron, producen una pérdida de peso de una magnitud que antes requería cirugía. Actúan ralentizando el vaciamiento gástrico y, sobre todo, actuando sobre los centros del apetito del cerebro; por eso los pacientes describen el efecto no como fuerza de voluntad, sino como si la constante negociación de fondo sobre la comida simplemente se silenciara.
Sus beneficios van más allá del peso. Los resultados cardiovasculares mejoraron en personas con enfermedad cardiovascular establecida y obesidad; los resultados renales mejoraron en personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica; la gravedad de la apnea del sueño mejoró. Son hallazgos significativos, y por eso tratamos estos medicamentos como medicina cardiometabólica y no como ayuda estética.
Lo que la publicidad omite
Tres cosas, y preferimos que las escuche aquí.
La primera es el músculo. Una fracción considerable del peso perdido con estos medicamentos es masa magra, y la masa magra no es una cuestión estética: es el tejido que determina la tasa metabólica, la sensibilidad a la insulina, la carga ósea y, a más largo plazo, si podrá levantarse de una silla sin ayuda a los ochenta años. Perder treinta libras de las cuales un tercio es músculo es peor resultado que perder veinte de las cuales casi nada lo es. Por eso nuestro programa mide la composición corporal y no solo el peso, establece deliberadamente la ingesta de proteínas y considera el entrenamiento de fuerza como parte de la prescripción y no como un simple consejo. También por eso el interés del programa de longevidad en la fuerza de agarre y la masa magra no es un tema separado de la pérdida de peso.
La segunda es la suspensión. La regulación del apetito vuelve cuando se retira el medicamento, y en los ensayos la mayor parte del peso perdido se recuperó con ella. No es un fracaso del paciente ni del medicamento; es lo que ocurre al tratar una enfermedad crónica con un medicamento que luego se suspende, y a nadie le sorprende que la presión arterial suba después de dejar un antihipertensivo. Sí significa que la decisión de empezar debe tomarse con una visión realista de la duración, el costo y cómo sería un plan de salida.
La tercera son los efectos secundarios y el suministro. Las náuseas, los vómitos, el estreñimiento y el reflujo son frecuentes y suelen poder controlarse con un aumento más lento de la dosis. La enfermedad de la vesícula biliar y la pancreatitis son poco frecuentes, pero reales. Existe una señal de tumores de células C de la tiroides en estudios con roedores que contraindica estos medicamentos en personas con carcinoma medular de tiroides o MEN2. Y las versiones magistrales vendidas fuera de la cadena de suministro habitual han sido un verdadero problema de seguridad: los errores de dosificación por confusión con la concentración de los viales han causado hospitalizaciones. Ofrecemos tratamiento con GLP-1 después de una evaluación individualizada.
Qué incluye una consulta
Historia clínica y revisión de medicamentos, presión arterial, medición de la cintura, composición corporal y análisis de sangre: HbA1c o glucosa en ayunas, lípidos, función hepática y renal, tiroides y, en los hombres, testosterona cuando los síntomas lo justifican. Se evalúa la apnea del sueño, porque es frecuente con pesos más altos, empeora la salud metabólica y tratarla cambia el funcionamiento de todo lo demás.
Donde se unen el peso y la urología
El tejido adiposo es hormonalmente activo: convierte la testosterona en estradiol, lo cual es una de las razones por las que la obesidad reduce la testosterona y por las que la pérdida de peso la eleva sin necesidad de recetar ninguna hormona. Preferimos lograr eso primero y ver dónde quedan los valores antes que iniciar testosterona en un hombre cuyo nivel bajo es consecuencia de su peso y cuya fertilidad se suprimiría entonces innecesariamente.
La función eréctil es vascular antes que cualquier otra cosa, y la misma disfunción endotelial que provoca el peso es la razón por la que la disfunción eréctil es una señal de alerta temprana de enfermedad cardiovascular y no una molestia aparte. El peso también empeora la incontinencia urinaria en las mujeres, el SOP, los síntomas de los miomas y la nocturia a través de la apnea del sueño. Nada de esto es un sermón: es la razón por la que el programa está donde está.
Lo que realmente hacemos
Empezamos por determinar qué tipo de problema es: un peso que ha ido aumentando con un patrón de alimentación estable, un peso causado por un medicamento, un peso causado por una apnea del sueño o un hipotiroidismo no tratados, o un patrón de apetito que nunca ha estado tranquilo. Las respuestas apuntan en direcciones distintas y, para un número importante de pacientes, la primera intervención adecuada no es un medicamento en absoluto.
Cuando la medicación es apropiada, consideramos el tratamiento con GLP-1 o GLP-1/GIP y aumentamos la dosis lentamente, porque los pacientes que fracasan con estos medicamentos suelen hacerlo por los efectos secundarios durante el aumento de dosis y no por falta de eficacia. Los objetivos de proteínas y el entrenamiento de fuerza se establecen desde el principio, no se añaden cuando la DEXA muestra un mal resultado. Volvemos a medir la composición corporal y no solo el peso, y planificamos lo que ocurre una vez alcanzado el objetivo, incluido si basta con una dosis de mantenimiento más baja.
El asesoramiento en que se basa todo esto fue desarrollado ampliamente por el Dr. Shusterman en The Non-Seefood Diet, que los pacientes del programa pueden leer.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Tengo que tomar el medicamento para siempre?
Posiblemente, y debe decidir teniéndolo en cuenta. La regulación del apetito vuelve cuando se suspende el medicamento y la mayoría de las personas recupera gran parte del peso. Algunos pacientes se mantienen con una dosis reducida, y otros se mantienen después de un largo periodo en su objetivo con hábitos de entrenamiento y alimentación ya establecidos. Lo que no haremos es dar a entender que un tratamiento corto produce un resultado permanente.
¿Perderé músculo?
Algo, inevitablemente; eso ocurre con cualquier pérdida de peso considerable. Cuánto depende en gran medida de la ingesta de proteínas y del entrenamiento de fuerza, por eso ambos forman parte de la prescripción y por eso medimos la composición corporal y no solo el peso. Perder peso conservando la masa magra es el verdadero objetivo.
¿Es la semaglutida magistral una forma razonable de ahorrar dinero?
Nuestro consultorio ofrece tratamiento con GLP-1. Su profesional clínico le explicará el medicamento específico, si está aprobado por la FDA, la dosificación, el costo y el seguimiento. Los medicamentos magistrales no están aprobados por la FDA; requieren un cuidado especial con la calidad del producto y la dosificación, y solo deben considerarse cuando un medicamento aprobado disponible no puede satisfacer las necesidades médicas del paciente.
¿Pueden ayudarme estos medicamentos si mi IMC es normal pero acumulo peso en la zona abdominal?
La adiposidad central conlleva un riesgo metabólico que el IMC oculta, y la medición de la cintura y la composición corporal lo reflejan mejor. Que la medicación sea apropiada depende del panorama completo, incluidos la glucosa, los lípidos y la presión arterial, y no de un solo número; para algunos pacientes la respuesta es el entrenamiento y la dieta, no una receta.
¿Lo cubre el seguro?
La cobertura varía mucho y es el obstáculo más frecuente con el que se encuentran los pacientes. Muchos planes cubren estos medicamentos para la diabetes y son más restrictivos para la obesidad sola; algunos exigen documentar intentos previos. Verificamos los beneficios antes de recetar para que no tenga sorpresas en la farmacia.
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