La testosterona baja es real, es común y también es el diagnóstico más sobrecomercializado de la salud masculina. Ambas afirmaciones son ciertas a la vez, y un hombre que intenta averiguar si la tiene queda atrapado entre clínicas que tratan a cualquiera que entre por la puerta y médicos que descartan el tema por completo. Nuestra postura es más estrecha que ambas: tratarla cuando el nivel está realmente bajo, cuando los síntomas coinciden y cuando se han buscado las causas que vale la pena corregir primero.
Cómo hacer bien la prueba
La testosterona sigue un ritmo diario y alcanza su máximo por la mañana, por lo que un nivel medido a las cuatro de la tarde no es interpretable. Debe medirse por la mañana, preferiblemente en ayunas, y debe confirmarse en una segunda mañana distinta antes de establecer un diagnóstico. Una sola lectura baja es motivo para una segunda prueba, no para una receta.
La testosterona total por sí sola a menudo no es suficiente. La globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) aumenta con la edad y disminuye con la obesidad y la resistencia a la insulina, lo que significa que un nivel total puede parecer tranquilizador mientras la fracción libre —la parte realmente disponible para los tejidos— está baja, o parecer bajo mientras la fracción libre es adecuada. Cuando el cuadro es dudoso o la historia clínica no coincide, medimos o calculamos la testosterona libre junto con la SHBG y la albúmina.
El resto del panel sirve para responder a otra pregunta: ¿por qué está baja? La LH y la FSH distinguen un problema testicular de uno hipofisario o hipotalámico, lo que cambia tanto el tratamiento como el empeño con que buscamos otra causa. Se mide la prolactina porque un prolactinoma se presenta exactamente de esta manera y puede tratarse sin testosterona. El estradiol, un hemograma completo, estudios de hierro cuando están indicados, la HbA1c, la función tiroidea y un PSA en hombres mayores de cuarenta años completan el panel.
Causas que vale la pena encontrar antes de tratar
La obesidad y la resistencia a la insulina, la apnea obstructiva del sueño sin tratar, los opioides y los glucocorticoides a largo plazo, el consumo excesivo de alcohol, el uso previo o actual de esteroides anabólicos, las enfermedades de la tiroides, la hemocromatosis y un tumor hipofisario. Varias de estas causas son corregibles, y corregirlas puede normalizar la testosterona sin necesidad de recetar ninguna hormona.
Lo que el tratamiento logra de forma fiable, y lo que no
La terapia con testosterona en hombres con hipogonadismo real mejora de forma fiable la libido y los pensamientos sexuales, suele mejorar moderadamente el estado de ánimo y la energía, aumenta la masa magra y reduce la masa grasa, y mejora la densidad ósea. Esos son los beneficios que vale la pena esperar.
Lo que logra de forma menos fiable es corregir la disfunción eréctil. Las erecciones son principalmente vasculares y neurológicas; la testosterona contribuye más al deseo que al mecanismo, y un hombre cuya dificultad eréctil es arterial se sentirá decepcionado con la terapia hormonal sola. No corrige de forma fiable el cansancio en hombres cuya testosterona es normal, y no es un tratamiento para la depresión. El gran ensayo de seguridad cardiovascular en hombres de mediana edad y mayores con hipogonadismo y riesgo cardiovascular no mostró un exceso de eventos cardíacos mayores —lo que resolvió una preocupación de larga data—, pero tampoco mostró un beneficio, y encontró más fibrilación auricular, más embolia pulmonar y más lesión renal aguda en el grupo tratado. Esos son los términos del intercambio.
Fertilidad: la conversación que se omite
La testosterona exógena suprime la señal hipofisaria que estimula el testículo, y la producción de espermatozoides disminuye con ella. En muchos hombres cae a cero. Esto es lo más trascendente de la TRT y lo que con más frecuencia no se dice con claridad antes de la primera inyección. La recuperación después de suspenderla es lo habitual, pero puede tardar desde muchos meses hasta un par de años, y no está garantizada.
Un hombre que pueda querer tener hijos, ahora o más adelante, no debería iniciar la testosterona convencional sin hablarlo. Existen alternativas que elevan la testosterona preservando o incluso mejorando la producción de espermatozoides —clomifeno, enclomifeno, hCG, o hCG junto con testosterona— y son una primera opción legítima, no un premio de consolación. Congelar esperma antes de empezar es un seguro económico para un hombre que no está seguro.
Cómo se administra
Las inyecciones son económicas y eficaces; la dosificación subcutánea semanal o dos veces por semana proporciona niveles más estables y menos altibajos de ánimo y energía que el antiguo esquema intramuscular cada dos semanas. Los geles tópicos proporcionan niveles uniformes, pero conllevan un riesgo real de transferir la hormona a la pareja o a un niño por contacto con la piel, lo que importa en un hogar con niños pequeños. Los pellets son cómodos y duran meses, a costa de no poder ajustarse una vez colocados y de expulsarse ocasionalmente. Las formulaciones orales han mejorado, pero requieren vigilar la presión arterial.
Cualquiera que sea la vía, el seguimiento no es opcional: nivel de testosterona, hematocrito —porque la eritrocitosis es la complicación real más común y depende de la dosis—, PSA y presión arterial, a los tres meses, a los seis meses y luego una vez al año. Un hombre que toma testosterona sin seguimiento no está siendo tratado; está siendo abastecido.
Lo que haremos y lo que no
Trataremos a hombres cuyos niveles estén realmente bajos en dos pruebas matutinas, cuyos síntomas coincidan y que entiendan las implicaciones para la fertilidad y el compromiso de seguimiento. Buscaremos primero las causas corregibles, en particular el peso y la apnea del sueño, porque corregirlas a veces elimina por completo la necesidad de tratamiento. Usaremos enfoques que preservan la fertilidad para los hombres que lo deseen.
No iniciaremos testosterona en un hombre con niveles normales porque tenga poca energía, y no trataremos un número sin un síntoma. No continuaremos la terapia en alguien que rechace el seguimiento. Es una puerta más estrecha que la que ofrecen algunas clínicas, y es deliberado.
Preguntas frecuentes de los pacientes
Mi nivel salió bajo. ¿Significa que necesito tratamiento?
No por sí solo. Significa que la prueba debe repetirse en una segunda mañana y que debemos buscar una causa. El peso, la apnea del sueño sin tratar, los opioides, el alcohol y las enfermedades de la tiroides reducen la testosterona y vale la pena corregirlos primero, porque hacerlo a veces normaliza el nivel sin ninguna hormona.
¿La testosterona corregirá mis erecciones?
Mejora el deseo de forma fiable. Mejora las erecciones de forma menos fiable, porque la erección es principalmente un fenómeno vascular y neurológico. Si el problema principal es mecánico y no de deseo, la evaluación debe examinar el riesgo vascular, y el tratamiento puede ser un inhibidor de la PDE5, la terapia de ondas de choque u otra cosa completamente distinta.
¿Me dejará infértil?
La testosterona convencional suprime la producción de espermatozoides, a menudo hasta cero, y la recuperación tras suspenderla tarda de meses a años y no está garantizada. Si la fertilidad le importa ahora o podría importarle más adelante, dígalo antes de empezar: el clomifeno, el enclomifeno o la hCG pueden elevar la testosterona preservando la producción de espermatozoides.
¿Es peligrosa la testosterona para el corazón?
El gran ensayo aleatorizado de seguridad en hombres con hipogonadismo y riesgo cardiovascular no encontró un exceso de eventos cardíacos mayores, lo que respondió a la principal preocupación histórica. Sí encontró más fibrilación auricular, embolia pulmonar y lesión renal aguda. No es un medicamento para el corazón y no debe tomarse buscando un beneficio cardiovascular.
¿Y la testosterona y el cáncer de próstata?
La antigua creencia de que la testosterona causa cáncer de próstata no se ha sostenido, y ya no se considera que la terapia lo cause. Aun así, puede estimular un cáncer existente, por lo que se hacen un PSA y un examen antes del tratamiento y el seguimiento continúa durante él. Los hombres con cáncer de próstata conocido y no tratado requieren una conversación aparte e individualizada.
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