Коррекция веса — не дополнение к нашей практике, а её часть, и причину этого легко упустить. Масса тела — один из самых сильных модифицируемых факторов, влияющих почти на всё остальное, что мы лечим: эректильную функцию, тестостерон, фертильность, симптомы со стороны мочевых путей, апноэ сна, недержание мочи, симптомы миомы, СПКЯ, артериальное давление, боль в суставах и риск онкологических заболеваний, на которые мы проводим скрининг. Урологическая практика, игнорирующая вес, лечит последствия, оставляя без внимания первопричину.
Что изменилось
Большую часть истории медицины ожирения доступные препараты давали снижение веса на несколько процентов, и честный совет сводился к тому, что всё решают диета и физическая нагрузка. Сейчас это уже не так. Агонисты рецепторов GLP-1, а вслед за ними двойные агонисты GLP-1/GIP обеспечивают снижение веса такого масштаба, которого раньше можно было добиться только хирургически. Они действуют, замедляя опорожнение желудка и, что важнее, влияя на центры аппетита в головном мозге, — поэтому пациенты описывают эффект не как силу воли, а как то, что постоянный фоновый внутренний торг вокруг еды просто затихает.
Их польза выходит за рамки веса. У людей с установленным сердечно-сосудистым заболеванием и ожирением улучшились сердечно-сосудистые исходы; у людей с сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек — почечные исходы; уменьшилась тяжесть апноэ сна. Это значимые данные, и именно поэтому мы рассматриваем эти препараты как кардиометаболическую терапию, а не как косметическое средство.
О чём умалчивает реклама
О трёх вещах, и мы предпочитаем, чтобы вы узнали о них здесь.
Первое — мышцы. Значительная часть веса, теряемого на этих препаратах, приходится на безжировую массу, а безжировая масса — не косметический вопрос: именно эта ткань определяет скорость обмена веществ, чувствительность к инсулину, нагрузку на кости и, в перспективе, сможете ли вы в восемьдесят лет самостоятельно встать со стула. Потерять тридцать фунтов, треть из которых — мышцы, хуже, чем потерять двадцать, почти не затронув мышцы. Поэтому в нашей программе измеряется состав тела, а не только вес, целенаправленно задаётся потребление белка, а силовые тренировки являются частью назначения, а не просто советом. По этой же причине внимание программы долголетия к силе хвата и безжировой массе — не отдельная от снижения веса тема.
Второе — отмена. После отмены препарата регуляция аппетита возвращается, и в исследованиях большая часть потерянного веса вернулась вместе с ней. Это не неудача пациента или препарата; так выглядит лечение хронического заболевания препаратом, который затем отменяют, — ведь никто не удивляется, когда давление повышается после отмены антигипертензивного средства. Но это означает, что решение начать лечение нужно принимать с реалистичным представлением о его продолжительности, стоимости и плане выхода.
Третье — побочные эффекты и поставки. Тошнота, рвота, запоры и рефлюкс встречаются часто и обычно поддаются контролю при более медленном повышении дозы. Заболевания желчного пузыря и панкреатит встречаются нечасто, но реальны. В исследованиях на грызунах выявлен сигнал в отношении опухолей из C-клеток щитовидной железы, из-за которого эти препараты противопоказаны людям с медуллярным раком щитовидной железы или синдромом MEN2. А компаундированные версии, продаваемые вне обычной цепочки поставок, стали реальной угрозой безопасности: ошибки дозирования из-за путаницы с концентрацией во флаконах приводили к госпитализациям. Мы назначаем лечение препаратами GLP-1 после индивидуальной оценки.
Что включает приём
Сбор анамнеза и анализ принимаемых препаратов, измерение артериального давления, окружности талии, состава тела и анализы крови — HbA1c или глюкоза натощак, липидный профиль, функция печени и почек, щитовидная железа, а у мужчин при наличии соответствующих симптомов — тестостерон. Проводится скрининг на апноэ сна, поскольку оно часто встречается при большом весе, ухудшает метаболическое здоровье, а его лечение повышает эффективность всего остального.
Где вес и урология пересекаются
Жировая ткань гормонально активна: она превращает тестостерон в эстрадиол — это одна из причин, по которым ожирение снижает тестостерон и почему снижение веса повышает его без назначения каких-либо гормонов. Мы предпочитаем сначала добиться этого и посмотреть, какими станут показатели, чем назначать тестостерон мужчине, у которого низкий уровень — следствие веса и у которого фертильность затем будет без необходимости подавлена.
Эректильная функция — прежде всего сосудистая, и та же эндотелиальная дисфункция, которую вызывает лишний вес, — причина того, что эректильная дисфункция является ранним предупреждением о сердечно-сосудистом заболевании, а не отдельной неприятностью. Лишний вес также усугубляет недержание мочи у женщин, СПКЯ, симптомы миомы и никтурию через апноэ сна. Это не нравоучение — это причина, по которой программа находится именно здесь.
Что мы делаем на практике
Сначала мы выясняем, с какой проблемой имеем дело: вес, постепенно набранный при стабильном характере питания; вес, вызванный приёмом лекарств; вес, обусловленный нелеченым апноэ сна или гипотиреозом; или аппетит, который никогда не затихал. Ответы ведут в разных направлениях, и для значительного числа пациентов правильным первым шагом является вовсе не лекарство.
Если медикаментозное лечение уместно, мы рассматриваем препараты GLP-1 или GLP-1/GIP и повышаем дозу медленно, поскольку пациенты, у которых лечение этими препаратами не удаётся, обычно сходят с дистанции из-за побочных эффектов при повышении дозы, а не из-за недостаточной эффективности. Целевое потребление белка и силовые тренировки определяются с самого начала, а не добавляются, когда результаты DEXA оказываются неудовлетворительными. Мы повторно оцениваем состав тела, а не только вес, и планируем, что будет после достижения цели, в том числе достаточно ли более низкой поддерживающей дозы.
Принципы консультирования, лежащие в основе всего этого, подробно изложены доктором Shusterman в книге The Non-Seefood Diet, которую участники программы могут прочитать.
Вопросы пациентов
Придётся ли принимать препарат всю жизнь?
Возможно, и решение стоит принимать с учётом этого. После отмены препарата регуляция аппетита возвращается, и большинство людей вновь набирают значительную часть веса. Некоторые пациенты удерживают результат на сниженной дозе, а некоторые — после длительного периода на целевом весе при сформированных привычках тренировок и питания. Чего мы делать не будем, так это внушать, что короткий курс даёт постоянный результат.
Потеряю ли я мышечную массу?
Отчасти — неизбежно: это происходит при любом значительном снижении веса. Насколько сильно — во многом зависит от потребления белка и силовых тренировок, поэтому и то и другое входит в назначение, а мы измеряем состав тела, а не только вес. Настоящая цель — снизить вес, сохранив безжировую массу.
Разумно ли экономить с помощью компаундированного семаглутида?
Наша клиника предлагает лечение препаратами GLP-1. Ваш врач обсудит с вами конкретный препарат, одобрен ли он FDA, дозировку, стоимость и контроль. Компаундированные препараты не одобрены FDA; они требуют особого внимания к качеству продукта и дозированию, и их следует рассматривать только тогда, когда доступный одобренный препарат не может удовлетворить медицинские потребности пациента.
Помогут ли эти препараты, если мой ИМТ в норме, но лишний вес сосредоточен на животе?
Абдоминальное ожирение несёт метаболический риск, который скрывает ИМТ, а окружность талии и состав тела отражают его лучше. Уместно ли медикаментозное лечение, зависит от общей картины, включая уровень глюкозы, липиды и артериальное давление, а не от одного числа, и для некоторых пациентов ответом становятся тренировки и питание, а не рецепт.
Покрывает ли это страховка?
Покрытие сильно различается и является самым частым препятствием для пациентов. Многие планы покрывают эти препараты при диабете и строже подходят к ним при одном лишь ожирении; некоторые требуют документально подтверждённых предыдущих попыток. Мы проверяем льготы до назначения, чтобы в аптеке вас не ждали сюрпризы.
Записаться на приём
Манхэттен (212) 991-9991 · Форест-Хиллс (718) 360-9550 · приём на этой же неделе, принимаем большинство основных страховок.