Un hombre con la próstata agrandada que consulta a tres especialistas puede recibir tres recomendaciones diferentes, cada una expresada con convicción. Por lo general, no se trata de deshonestidad. Es que los cirujanos piensan en eliminar la obstrucción, los radiólogos intervencionistas piensan en reducir el flujo sanguíneo, y todos confían más en lo que hacen con mayor frecuencia y hacen bien.
Lo que significa que la responsabilidad recae en el paciente, que debe hacer las preguntas correctas. Esta guía es ese conjunto de preguntas.
Primero: ¿el problema es realmente la próstata?
Antes de comparar tratamientos, confirme que un tratamiento está justificado y que aborda sus síntomas. Los síntomas se dividen en molestias de vaciado (chorro débil, dificultad para iniciar la micción, esfuerzo, goteo, vaciado incompleto), que apuntan a una obstrucción, y molestias de almacenamiento (urgencia, frecuencia, despertarse por la noche para orinar), que apuntan a la vejiga y que pueden o no deberse a la obstrucción.
Esta distinción determina qué tan satisfecho quedará después. Aliviar la obstrucción mejora de forma fiable los síntomas de vaciado. Mejora los síntomas de almacenamiento de forma menos fiable, porque una vejiga que ha estado remodelándose durante quince años no siempre se normaliza cuando se elimina la resistencia, y porque despertarse por la noche con frecuencia no tiene nada que ver con la próstata. Si su principal molestia es levantarse dos veces por la noche, lea por qué se despierta a las tres antes de elegir cualquier cosa.
Tres cifras que debe conocer antes de decidir
Su puntuación de síntomas, para que la mejoría pueda medirse en lugar de recordarse. Su residuo posmiccional, que indica si la vejiga se vacía. El volumen de su próstata, que determina qué opciones son técnicamente adecuadas y pone en contexto su PSA. Una recomendación hecha sin estos datos es una recomendación hecha sin los hechos relevantes.
Las verdaderas ventajas y desventajas
La espera vigilante es una opción legítima cuando los síntomas son leves y la vejiga se vacía, y no es un eufemismo de descuido: significa una revisión programada en la que se repite la puntuación de síntomas. Los medicamentos actúan rápidamente, requieren tomar algo todos los días y tienen costos: los alfabloqueantes suelen causar eyaculación retrógrada y mareo al ponerse de pie, y los inhibidores de la 5-alfa reductasa reducen el tamaño de la glándula a lo largo de meses, disminuyen la libido en una minoría de hombres y reducen su PSA a la mitad.
Entre los procedimientos, la comparación honesta es la siguiente. Las opciones que preservan la eyaculación, la embolización de la arteria prostática, Rezum y UroLift, conservan la eyaculación anterógrada en la gran mayoría de los hombres; ninguna extirpa tejido como lo hace la resección, por lo que el flujo mejora de forma más gradual. La embolización, el procedimiento de primera línea del Dr. Shusterman, se realiza a través de una punción del tamaño de un alfiler en la muñeca o la ingle, no requiere anestesia general ni introducir instrumentos por el pene, por lo general no necesita sonda y funciona en glándulas demasiado grandes para la mayoría de las alternativas. Rezum es la alternativa cuando la embolización no es la opción adecuada; tarda semanas en hacer efecto y requiere una sonda mientras tanto. UroLift actúa de inmediato, pero solo es adecuado para próstatas más pequeñas y, según la experiencia del Dr. Shusterman, los síntomas a menudo regresan, por lo que la consulta ahora rara vez lo recomienda.
La TURP y la enucleación con láser son cirugías invasivas. Extirpan el tejido que obstruye y ofrecen la mejora del flujo más grande y duradera, pero requieren anestesia general o raquídea, una sonda y a menudo una hospitalización, y la eyaculación retrógrada es el resultado habitual, no solo un riesgo. El Dr. Shusterman las reserva para una minoría de hombres. Para un hombre cuya única prioridad es el flujo, puede ser un intercambio razonable. Para la mayoría de los hombres, no lo es.
Qué hace que una opción no sea adecuada
La anatomía de la glándula importa. Un lóbulo medio grande que sobresale hacia la vejiga descarta algunos métodos, entre ellos UroLift. Las glándulas muy grandes reducen considerablemente las opciones, y es ahí donde la embolización tiene ventaja; la enucleación también puede tratarlas, pero es una cirugía mayor con anestesia, sonda y hospitalización. Una vejiga que ya ha fallado, es decir, que no se contrae de manera eficaz, no se recuperará al aliviar la obstrucción, y por eso vale la pena hacer un estudio de urodinamia antes de un procedimiento cuando el panorama no está claro. Tomar anticoagulantes favorece los métodos que no implican cortar tejido.
Las preguntas que debe hacer
¿Qué proporción de mis síntomas espera que se resuelva con esto y cuáles no se verán afectados? ¿Qué pasará exactamente con mi eyaculación y con qué probabilidad? ¿Cuánto tardaré en sentir el beneficio y cómo es la recuperación? ¿Qué probabilidad hay de que necesite un segundo procedimiento en cinco años? ¿Qué tipo de anestesia se utiliza y dónde se realiza? Y, la pregunta que más revela: ¿qué otras opciones consideró y por qué esta es mejor en mi caso en particular?
Un médico que responde las seis preguntas sin ponerse a la defensiva le está dando un consejo. Uno que solo le responde la tasa de éxito le está dando una recomendación que usted no puede evaluar.
Una nota sobre dónde se realiza la sedación
Si se le ofrece un procedimiento bajo sedación, debe realizarse en un entorno quirúrgico debidamente equipado y acreditado, con un anestesiólogo aparte presente cuya única tarea sea vigilar su respiración. Es la anestesia la que determina el requisito, no el tamaño de la operación: un procedimiento menor bajo sedación profunda conlleva el riesgo para las vías respiratorias propio de la sedación, no el riesgo de la incisión. Es un estándar que mantenemos, y vale la pena preguntar por él dondequiera que reciba tratamiento.
El argumento completo se encuentra en Prostate Unlocked, y la regla general de la práctica (primero lo menos invasivo, con los costos expuestos antes que las tasas de éxito) se explica en cómo elegimos los tratamientos.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Cuál es el mejor tratamiento?
No hay uno solo que sea el mejor, y quien diga lo contrario está describiendo lo que él hace y no lo que usted necesita. La elección correcta depende del tamaño y la forma de su glándula, de si su vejiga todavía se vacía, de si sus síntomas son de vaciado o de almacenamiento, de su situación con respecto a los anticoagulantes y de cuánto valora conservar la eyaculación.
Quiero conservar una eyaculación normal. ¿Qué opciones tengo?
La embolización de la arteria prostática, Rezum y UroLift la conservan en la gran mayoría de los hombres. Dígalo al comienzo de la consulta, no al final. Realmente reduce las opciones, y es la preferencia que más cambia la recomendación.
¿Cuánto dura el efecto de cada uno?
La resección y la enucleación son las más duraderas, a costa de una cirugía invasiva. La embolización y Rezum ofrecen una buena durabilidad a mediano plazo y, como la embolización no descarta ninguna opción futura, no pierde nada al probarla primero; algunos hombres necesitan más tratamiento más adelante. Según la experiencia del Dr. Shusterman, los síntomas regresan con frecuencia después de UroLift, y por eso la consulta ahora rara vez lo recomienda. Repetir un tratamiento no es un desastre; es un costo que debe sopesarse junto con los demás.
¿La embolización es experimental?
No. Es un procedimiento establecido, respaldado por comparaciones aleatorizadas y reconocido en las guías clínicas, realizado por radiólogos intervencionistas y cubierto por la mayoría de las principales aseguradoras para las indicaciones adecuadas. Es más reciente que la resección y está menos disponible, lo cual no es lo mismo que ser experimental.
Mi próstata es muy grande. ¿Eso me limita?
Descarta algunas opciones y favorece otras. La embolización trata bien las glándulas grandes, incluidas las de más de 80 a 100 gramos, sin cirugía; la enucleación también puede hacerlo, pero requiere anestesia, sonda y hospitalización. Varios métodos que se realizan en el consultorio, en particular UroLift, tienen límites de tamaño. Las glándulas muy grandes son una de las situaciones más claras en las que la elección se reduce por motivos técnicos y no por preferencia.
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