Мужчина с увеличенной простатой, обратившийся к трём специалистам, может получить три разные рекомендации, и каждая будет высказана с полной убеждённостью. Обычно дело не в нечестности. Просто хирурги мыслят категориями устранения обструкции, интервенционные радиологи — категориями уменьшения кровоснабжения, и каждый больше всего уверен в том, что делает чаще всего и хорошо.
А значит, задавать правильные вопросы приходится пациенту. Это руководство — набор таких вопросов.
Первое: проблема вообще в простате?
Прежде чем сравнивать методы лечения, убедитесь, что лечение действительно показано и что оно направлено на ваши симптомы. Симптомы делятся на симптомы опорожнения — слабая струя, затруднённое начало мочеиспускания, необходимость натуживаться, подтекание, ощущение неполного опорожнения, — которые указывают на обструкцию, и симптомы накопления — императивные позывы, учащённое мочеиспускание, ночные пробуждения, — которые указывают на мочевой пузырь и могут быть, а могут и не быть вызваны обструкцией.
Это различие определяет, насколько вы будете довольны результатом. Устранение обструкции надёжно улучшает симптомы опорожнения. Симптомы накопления оно улучшает менее надёжно, потому что мочевой пузырь, перестраивавшийся пятнадцать лет, не всегда успокаивается после устранения сопротивления, и потому что ночные пробуждения часто вообще не связаны с простатой. Если ваша главная жалоба — вставать дважды за ночь, прежде чем что-либо выбирать, прочитайте почему вы просыпаетесь в три часа ночи.
Три показателя, которые нужно знать до принятия решения
Балл по шкале симптомов — чтобы улучшение можно было измерить, а не вспоминать. Объём остаточной мочи — он показывает, опорожняется ли мочевой пузырь. Объём простаты — он определяет, какие варианты технически подходят, и позволяет правильно интерпретировать ваш ПСА. Рекомендация без этих данных — это рекомендация без учёта существенных фактов.
Реальные компромиссы
Динамическое наблюдение — обоснованный выбор при лёгких симптомах и полном опорожнении мочевого пузыря, и это не эвфемизм для бездействия: оно подразумевает плановые контрольные визиты с повторной оценкой симптомов. Лекарства действуют быстро, требуют ежедневного приёма и имеют свою цену: альфа-блокаторы часто вызывают ретроградную эякуляцию и головокружение при вставании, а ингибиторы 5-альфа-редуктазы уменьшают железу в течение нескольких месяцев, у части мужчин снижают либидо и вдвое снижают уровень ПСА.
Среди процедур честное сравнение выглядит так. Варианты, сохраняющие эякуляцию, — UroLift, Rezum и эмболизация простатических артерий — сохраняют антеградную эякуляцию у подавляющего большинства мужчин, и каждый даёт меньшее или более медленное улучшение струи, чем резекция. UroLift действует сразу, но наименее долговечен. Rezum начинает действовать через несколько недель, по мере рассасывания обработанной ткани, и на это время требует катетера. Эмболизация выполняется через прокол размером с булавочный укол на запястье или в паху, не требует анестезии и введения инструментов через половой член, подходит для желёз, слишком больших для большинства альтернатив, и улучшает симптомы постепенно — в течение недель и месяцев, а не сразу.
ТУРП и лазерная энуклеация удаляют обструктивную ткань и дают наибольшее и наиболее стойкое из доступных улучшение струи. Но они требуют анестезии и катетера, а ретроградная эякуляция после них — обычный исход, а не риск. Для мужчины, для которого приоритет — струя, а не эякуляция, это простой компромисс. Для мужчины, для которого верно обратное, — нет.
Что делает вариант неподходящим
Анатомия железы имеет значение. Крупная средняя доля, выступающая в мочевой пузырь, исключает некоторые подходы. При очень больших железах выбор значительно сужается, и здесь преимущество у эмболизации и энуклеации. Мочевой пузырь, который уже декомпенсирован — не сокращается эффективно, — не спасти устранением обструкции, поэтому, когда картина неоднозначна, перед процедурой стоит провести уродинамическое исследование. Приём антикоагулянтов говорит в пользу подходов, не связанных с рассечением тканей.
Какие вопросы задать
Какую долю моих симптомов, по вашим ожиданиям, это устранит и какие не затронет? Что именно произойдёт с моей эякуляцией и какова вероятность? Через сколько времени я почувствую эффект и каково восстановление? Какова вероятность, что в течение пяти лет мне понадобится повторная процедура? Какая анестезия используется и где проводится процедура? И — вопрос, который раскрывает больше всего, — какие другие варианты вы рассматривали и почему этот лучше именно для меня?
Врач, который отвечает на все шесть вопросов без раздражения, даёт вам совет. Врач, который называет только процент успеха, даёт вам рекомендацию, которую вы не можете оценить.
Несколько слов о том, где проводится седация
Если процедуру предлагают под седацией, она должна проводиться в надлежащим образом оснащённом и аккредитованном хирургическом учреждении в присутствии отдельного анестезиолога, единственная задача которого — следить за вашим дыханием. Требования определяет анестезия, а не объём операции: небольшая процедура под глубокой седацией несёт риски для дыхательных путей, связанные с седацией, а не с разрезом. Это стандарт, которого мы придерживаемся, и о нём стоит спросить, где бы вы ни лечились.
Полностью эта аргументация изложена в книге Prostate Unlocked, а общее правило нашей практики — сначала наименее инвазивное, и цена называется прежде процента успеха — описано в статье как мы выбираем лечение.
Вопросы пациентов
Какое лечение лучше?
Единственного лучшего не существует, и тот, кто утверждает обратное, описывает то, что делает сам, а не то, что нужно вам. Правильный выбор зависит от размера и формы вашей железы, опорожняется ли ещё мочевой пузырь, преобладают ли симптомы опорожнения или накопления, принимаете ли вы антикоагулянты и насколько для вас важно сохранить эякуляцию.
Я хочу сохранить нормальную эякуляцию. Какие у меня варианты?
UroLift, Rezum и эмболизация простатических артерий сохраняют её у подавляющего большинства мужчин. Скажите об этом в начале консультации, а не в конце: это действительно сужает выбор, и именно это предпочтение сильнее всего меняет рекомендацию.
Как долго держится результат каждого метода?
Наиболее долговечны резекция и энуклеация. Rezum и эмболизация занимают промежуточное положение с хорошей среднесрочной долговечностью. После UroLift чаще всего требуется дополнительное вмешательство. Повторное лечение — не катастрофа; это одна из цен, которую нужно взвешивать наряду с остальными.
Эмболизация — это экспериментальный метод?
Нет. Это признанная процедура, подтверждённая рандомизированными сравнительными исследованиями и включённая в клинические рекомендации; её выполняют интервенционные радиологи, и большинство крупных страховых компаний покрывают её при соответствующих показаниях. Она новее резекции и менее широко доступна, но это не то же самое, что экспериментальная.
У меня очень большая простата. Это меня ограничивает?
Это исключает одни варианты и делает предпочтительными другие: и эмболизация, и энуклеация хорошо подходят для больших желёз, тогда как у ряда амбулаторных методов есть ограничения по размеру. Очень большая железа — одна из самых явных ситуаций, когда выбор сужается по техническим причинам, а не по предпочтениям.
Записаться на приём
Манхэттен (212) 991-9991 · Форест-Хиллс (718) 360-9550 · приём на этой же неделе, принимаем большинство основных страховок.