Мужчина с увеличенной простатой, обратившийся к трём специалистам, может получить три разные рекомендации, и каждая будет высказана с полной убеждённостью. Обычно дело не в нечестности. Просто хирурги мыслят категориями устранения обструкции, интервенционные радиологи — категориями уменьшения кровоснабжения, и каждый больше всего уверен в том, что делает чаще всего и хорошо.
А значит, задавать правильные вопросы приходится пациенту. Это руководство — набор таких вопросов.
Первое: проблема вообще в простате?
Прежде чем сравнивать методы лечения, убедитесь, что лечение действительно показано и что оно направлено на ваши симптомы. Симптомы делятся на симптомы опорожнения — слабая струя, затруднённое начало мочеиспускания, необходимость натуживаться, подтекание, ощущение неполного опорожнения, — которые указывают на обструкцию, и симптомы накопления — императивные позывы, учащённое мочеиспускание, ночные пробуждения, — которые указывают на мочевой пузырь и могут быть, а могут и не быть вызваны обструкцией.
Это различие определяет, насколько вы будете довольны результатом. Устранение обструкции надёжно улучшает симптомы опорожнения. Симптомы накопления оно улучшает менее надёжно, потому что мочевой пузырь, перестраивавшийся пятнадцать лет, не всегда успокаивается после устранения сопротивления, и потому что ночные пробуждения часто вообще не связаны с простатой. Если ваша главная жалоба — вставать дважды за ночь, прежде чем что-либо выбирать, прочитайте почему вы просыпаетесь в три часа ночи.
Три показателя, которые нужно знать до принятия решения
Балл по шкале симптомов — чтобы улучшение можно было измерить, а не вспоминать. Объём остаточной мочи — он показывает, опорожняется ли мочевой пузырь. Объём простаты — он определяет, какие варианты технически подходят, и позволяет правильно интерпретировать ваш ПСА. Рекомендация без этих данных — это рекомендация без учёта существенных фактов.
Реальные компромиссы
Динамическое наблюдение — обоснованный выбор при лёгких симптомах и полном опорожнении мочевого пузыря, и это не эвфемизм для бездействия: оно подразумевает плановые контрольные визиты с повторной оценкой симптомов. Лекарства действуют быстро, требуют ежедневного приёма и имеют свою цену: альфа-блокаторы часто вызывают ретроградную эякуляцию и головокружение при вставании, а ингибиторы 5-альфа-редуктазы уменьшают железу в течение нескольких месяцев, у части мужчин снижают либидо и вдвое снижают уровень ПСА.
Если честно сравнивать процедуры, картина такова. Варианты, сохраняющие эякуляцию, — эмболизация простатических артерий, Rezum и UroLift — сохраняют антеградную эякуляцию у подавляющего большинства мужчин; ни один из них не удаляет ткань так, как резекция, поэтому струя мочи улучшается постепенно. Эмболизация — процедура первой линии для Dr. Shusterman — выполняется через прокол размером с булавочный укол на запястье или в паху, не требует общего наркоза и введения инструментов через половой член, обычно не требует катетера и подходит для железы, слишком большой для большинства альтернатив. Rezum — альтернатива, когда эмболизация не подходит; эффект наступает через несколько недель, и на это время нужен катетер. UroLift действует сразу, но подходит только для небольшой простаты, а по опыту Dr. Shusterman симптомы часто возвращаются, поэтому сейчас практика рекомендует его редко.
TURP и лазерная энуклеация — это инвазивная хирургия. Они удаляют ткань, вызывающую обструкцию, и дают наибольшее и самое стойкое улучшение струи мочи, но требуют общей или спинальной анестезии, катетера и часто пребывания в больнице, а ретроградная эякуляция — это обычный исход, а не просто риск. Dr. Shusterman оставляет их для меньшинства мужчин. Для мужчины, у которого единственный приоритет — струя мочи, такой компромисс может быть разумным. Для большинства мужчин — нет.
Что делает вариант неподходящим
Анатомия железы имеет значение. Крупная средняя доля, выступающая в мочевой пузырь, исключает некоторые методы, в том числе UroLift. При очень большой железе выбор значительно сужается, и именно здесь у эмболизации есть преимущество; энуклеация тоже справляется с такими железами, но это серьёзная операция с анестезией, катетером и пребыванием в больнице. Мочевой пузырь, который уже декомпенсирован, то есть не сокращается эффективно, не восстановится после устранения обструкции, поэтому при неясной картине перед процедурой стоит провести уродинамическое исследование. Приём антикоагулянтов говорит в пользу методов, не связанных с рассечением тканей.
Какие вопросы задать
Какую долю моих симптомов, по вашим ожиданиям, это устранит и какие не затронет? Что именно произойдёт с моей эякуляцией и какова вероятность? Через сколько времени я почувствую эффект и каково восстановление? Какова вероятность, что в течение пяти лет мне понадобится повторная процедура? Какая анестезия используется и где проводится процедура? И — вопрос, который раскрывает больше всего, — какие другие варианты вы рассматривали и почему этот лучше именно для меня?
Врач, который отвечает на все шесть вопросов без раздражения, даёт вам совет. Врач, который называет только процент успеха, даёт вам рекомендацию, которую вы не можете оценить.
Несколько слов о том, где проводится седация
Если процедуру предлагают под седацией, она должна проводиться в надлежащим образом оснащённом и аккредитованном хирургическом учреждении в присутствии отдельного анестезиолога, единственная задача которого — следить за вашим дыханием. Требования определяет анестезия, а не объём операции: небольшая процедура под глубокой седацией несёт риски для дыхательных путей, связанные с седацией, а не с разрезом. Это стандарт, которого мы придерживаемся, и о нём стоит спросить, где бы вы ни лечились.
Полностью эта аргументация изложена в книге Prostate Unlocked, а общее правило нашей практики — сначала наименее инвазивное, и цена называется прежде процента успеха — описано в статье как мы выбираем лечение.
Вопросы пациентов
Какое лечение лучше?
Единственного лучшего не существует, и тот, кто утверждает обратное, описывает то, что делает сам, а не то, что нужно вам. Правильный выбор зависит от размера и формы вашей железы, опорожняется ли ещё мочевой пузырь, преобладают ли симптомы опорожнения или накопления, принимаете ли вы антикоагулянты и насколько для вас важно сохранить эякуляцию.
Я хочу сохранить нормальную эякуляцию. Какие у меня варианты?
Эмболизация простатических артерий, Rezum и UroLift сохраняют её у подавляющего большинства мужчин. Скажите об этом в начале консультации, а не в конце. Это действительно сужает выбор и является тем единственным предпочтением, которое сильнее всего меняет рекомендацию.
Как долго держится результат каждого метода?
Резекция и энуклеация дают самый стойкий результат ценой инвазивной операции. Эмболизация и Rezum обеспечивают хорошую среднесрочную стойкость, а поскольку эмболизация не закрывает путь к другим методам, вы ничего не теряете, начав с неё; некоторым мужчинам позднее требуется дополнительное лечение. По опыту Dr. Shusterman, после UroLift симптомы часто возвращаются, поэтому сейчас практика рекомендует его редко. Повторное лечение — не катастрофа; это издержка, которую нужно взвешивать наряду с другими.
Эмболизация — это экспериментальный метод?
Нет. Это признанная процедура, подтверждённая рандомизированными сравнительными исследованиями и включённая в клинические рекомендации; её выполняют интервенционные радиологи, и большинство крупных страховых компаний покрывают её при соответствующих показаниях. Она новее резекции и менее широко доступна, но это не то же самое, что экспериментальная.
У меня очень большая простата. Это меня ограничивает?
Он исключает одни варианты и делает предпочтительными другие. Эмболизация хорошо справляется с крупной железой, в том числе более 80–100 граммов, без операции; энуклеация тоже может, но требует анестезии, катетера и пребывания в больнице. У ряда амбулаторных методов, особенно у UroLift, есть ограничения по размеру. Очень большая железа — одна из самых очевидных ситуаций, когда выбор сужается по техническим причинам, а не по предпочтениям.
Записаться на приём
Манхэттен (212) 991-9991 · Форест-Хиллс (718) 360-9550 · приём на этой же неделе, принимаем все страховки, включая Medicaid и Medicare.