С каждым методом лечения связаны два вопроса. Первый — насколько хорошо он работает. Второй — чего он стоит тому, кто его получает: во времени восстановления, в рисках, в катетерах, стентах и днях в больнице, в вероятности стойкого побочного эффекта. Медицина очень хорошо умеет задавать первый вопрос и часто забывает о втором. В NYMD Center мы задаём их в обратном порядке. Прежде чем решить, достаточно ли эффективно лечение, мы спрашиваем, чего оно будет стоить вам и не справится ли с задачей что-то менее затратное.
В этом вся философия, и она определяет то, как устроена наша практика. Вот как это выглядит на деле.
Цена — это не только деньги
Говоря о цене, мы имеем в виду всё, что лечение отнимает у пациента. Неделю без работы. Катетер на три дня. Стент, который стоит две недели и делает неудобным каждый шаг. Общий наркоз. Пребывание в больнице с сопутствующими инфекциями и неудобствами. Небольшую, но постоянную вероятность недержания мочи или эректильной дисфункции. Шрам. Необходимость повторной процедуры через несколько лет.
Два метода лечения с одинаковыми шансами на успех не равноценны, если один отнимает у вас месяц жизни, а другой — полдня. Не равноценны и два метода, из которых более инвазивный работает несколько лучше, но ложится гораздо более тяжёлым бременем. Правильное сравнение — это всегда польза против цены, и взвешивать их должен пациент, а значит, ему нужно рассказать и о том, и о другом.
Эмболизация простатических артерий прежде лазерной операции
Увеличенную простату можно лечить, удаляя ткань через уретру лазером или резектоскопом. Это хорошо работает. Но обычно требует анестезии и катетера после операции, сопряжено с риском кровотечения, восстановление занимает недели, а у мужчин часто остаются стойкие изменения эякуляции. Это разумный метод лечения. Но, на наш взгляд, не первый.
При эмболизации простатических артерий доступ к простате осуществляется через небольшой прокол на запястье или в паху; артерии, питающие железу, перекрываются, и в последующие недели она уменьшается. Никаких инструментов в уретре, у большинства мужчин нет катетера, нет общего наркоза, и эякуляция, как правило, сохраняется. Восстановление занимает несколько дней. Облегчение наступает постепеннее, чем после операции, и некоторым мужчинам позже всё же потребуется операция, но у многих этот вопрос больше не возникает. Поэтому мы в первую очередь предлагаем эмболизацию, а лазер оставляем для мужчин, чья анатомия или симптомы этого требуют, или тех, кому эмболизация не принесла достаточного облегчения.
Ударно-волновая литотрипсия прежде уретероскопии
Камни в почках можно раздробить ударными волнами снаружи тела или провести эндоскоп вверх по мочеточнику, чтобы раздробить и извлечь их напрямую. Уретероскопия надёжнее удаляет камень за один сеанс. Но после неё обычно остаётся мочеточниковый стент на срок от нескольких дней до нескольких недель, и любой, у кого он был, скажет вам, что стент был хуже камня. Ударно-волновая литотрипсия выполняется без каких-либо инструментов внутри тела, обычно без стента, и большинство пациентов в тот же день уходят домой и возвращаются к обычной жизни. Её может потребоваться повторить, и для некоторых камней она плохо подходит. Но для камня подходящего размера, твёрдости и расположения она обходится пациенту гораздо дешевле, и поэтому мы предлагаем её первой.
Эмболизация прежде открытой операции при варикоцеле
Варикоцеле — это скопление расширенных вен вокруг яичка, которое может вызывать боль, снижать количество сперматозоидов и приводить к уменьшению яичка. Традиционное лечение — небольшая операция через паховый или брюшной доступ с перевязкой вен. Эмболизация делает то же самое изнутри вены: через прокол вводят катетер, патологические вены перекрывают, и пациент уходит в тот же день с повязкой. Ни разреза, ни общего наркоза, ни риска для яичковой артерии или лимфатических сосудов, который несёт хирургический подход. Операция по-прежнему нужна, когда к венам невозможно подобраться катетером, но мы начинаем не с неё.
Кабинет вместо больницы
Место проведения процедуры — тоже часть её цены. Больницы созданы для очень тяжёлых пациентов, и здоровый человек, которому нужна небольшая процедура, вынужден мириться с задержками, риском инфекций, ночёвками в стационаре и платой за пользование учреждением. Мы создали амбулаторный хирургический центр, чтобы перечисленные выше процедуры, а также вазэктомия, обрезание, цистоскопия, биопсия простаты, инъекции Botox в мочевой пузырь и многие другие выполнялись в наших собственных кабинетах, нашим собственным персоналом и с отдельным анестезиологом, когда требуется седация пропофолом. Вы приходите, проходите процедуру, восстанавливаетесь в кресле и в тот же день едете домой. Платы за учреждение нет, потому что нет никакого учреждения, кроме того, в котором вы уже находитесь.
Когда инвазивный вариант оправдан
«Сначала наименее инвазивное» не означает «только наименее инвазивное». Некоторые простаты слишком велики или обструкция слишком выражена, чтобы помогла эмболизация. Некоторые камни слишком твёрдые, слишком крупные или расположены там, куда не достают ударные волны. У некоторых варикоцеле анатомия не позволяет провести катетер. Некоторые опухоли необходимо удалить. Когда у менее инвазивного варианта мало шансов на успех, предлагая его первым, мы лишь добавляем к цене для пациента неудачную процедуру, и честная рекомендация — более серьёзное вмешательство. Принцип не в том, чтобы избегать операций. А в том, чтобы, если операция проводится, это происходило потому, что она была правильным выбором, а не потому, что её единственную рассматривали.
Как спросить своего врача
Чтобы спросить о вариантах, не нужно их знать. Достаточно трёх вопросов. Есть ли менее инвазивный способ лечения, и если да, почему мы не начинаем с него? Чего мне будет стоить это лечение в плане восстановления и какие его риски могут остаться навсегда? И если менее инвазивный вариант не сработает, закроет ли это путь к более серьёзному вмешательству или его можно будет провести позже? Хороший врач будет рад таким вопросам. Если ответы расплывчаты, получите второе мнение.
Мы написали это, потому что именно с этим вопросом мы больше всего хотим, чтобы к нам приходили пациенты. Подробнее об эмболизации простатических артерий и лечении камней в почках можно прочитать на этом сайте, а на нашем специализированном сайте о простате 1prostate.com подробнее рассказывается о том, как эмболизация соотносится с операцией.
Вопросы пациентов
Означает ли «сначала наименее инвазивное», что вы избегаете операций?
Нет. Это означает, что операция должна заслужить своё место. Когда у менее инвазивного варианта хорошие шансы на успех, мы предлагаем его первым, а более серьёзное вмешательство оставляем в резерве. Когда менее инвазивный вариант вряд ли поможет, предлагать его всё равно — значит лишь добавить к тому, через что вам придётся пройти, неудачную процедуру, и честная рекомендация — более серьёзное вмешательство. Принцип касается порядка рассмотрения вариантов, а не исключения какого-либо из них.
Если менее инвазивное лечение не поможет, можно ли будет провести более инвазивное?
В приведённых нами примерах — да. Эмболизация простатических артерий не препятствует последующей лазерной операции, ударно-волновая литотрипсия не препятствует уретероскопии, а эмболизация при варикоцеле не препятствует хирургическому лечению. Это один из вопросов, которые мы советуем задать любому врачу: закрывает ли путь к более серьёзному вмешательству то, что мы начинаем с малого, или он остаётся открытым? При большинстве заболеваний, которые мы лечим, путь остаётся открытым.
Почему процедуры проводятся в кабинете, а не в больнице?
Потому что место — часть того, чего вам стоит процедура. Здоровый человек, проходящий небольшую процедуру в больнице, вынужден мириться с её задержками, риском инфекций, ночёвками в стационаре и платой за учреждение. Наш амбулаторный хирургический центр выполняет те же процедуры в собственных кабинетах, с отдельным анестезиологом, когда нужна седация, и вы уходите домой в тот же день.