Todo tratamiento lleva asociadas dos preguntas. La primera es qué tan bien funciona. La segunda es cuánto le cuesta a la persona que lo recibe: en tiempo de recuperación, en riesgo, en sondas, stents y días de hospital, en la probabilidad de un efecto secundario duradero. La medicina es muy buena para hacerse la primera pregunta y a menudo olvida la segunda. En NYMD Center las hacemos en el orden inverso. Antes de decidir si un tratamiento es lo bastante eficaz, nos preguntamos cuánto le costará a usted y si algo que cueste menos puede cumplir el objetivo.
Esa es toda la filosofía, y determina cómo está organizada la práctica. Así es como se ve en la práctica.
El costo no es solo dinero
Cuando hablamos de costo, nos referimos a la suma de todo lo que un tratamiento le quita a un paciente. Una semana sin trabajar. Una sonda durante tres días. Un stent que permanece colocado dos semanas y hace incómodo cada paso. Anestesia general. Una hospitalización, con las infecciones y los trastornos que conlleva. Una probabilidad pequeña pero permanente de incontinencia o disfunción eréctil. Una cicatriz. La necesidad de un segundo procedimiento años después.
Dos tratamientos con la misma probabilidad de éxito no son equivalentes si uno de ellos le quita un mes de su vida y el otro, una tarde. Tampoco lo son dos tratamientos en los que el más invasivo funciona algo mejor pero implica una carga mucho mayor. La comparación correcta siempre es el beneficio frente al costo, y es el paciente quien debe sopesarlos, lo que significa que al paciente hay que explicarle ambos.
Embolización de la arteria prostática antes de la cirugía láser
Una próstata agrandada puede tratarse extirpando tejido a través de la uretra con láser o con un resectoscopio. Funciona bien. También suele requerir anestesia y una sonda después, conlleva riesgo de sangrado, implica una recuperación que se mide en semanas y con frecuencia deja a los hombres con cambios permanentes en la eyaculación. Es un tratamiento razonable. En nuestra opinión, no es el primero.
La embolización de la arteria prostática llega a la próstata a través de una pequeña punción en la muñeca o la ingle y bloquea las arterias que la irrigan, de modo que la glándula se reduce en las semanas siguientes. No se introduce ningún instrumento en la uretra, la mayoría de los hombres no necesitan sonda, no hay anestesia general y la eyaculación suele conservarse. La recuperación es de unos pocos días. El alivio es más gradual que con la cirugía, y algunos hombres aún necesitarán cirugía más adelante, pero para muchos la cuestión nunca vuelve a plantearse. Por eso ofrecemos primero la embolización y reservamos el láser para los hombres cuya anatomía o síntomas lo requieren, o que no obtuvieron suficiente alivio.
Litotricia por ondas de choque antes de la ureteroscopia
Los cálculos renales pueden fragmentarse con ondas sonoras desde fuera del cuerpo, o bien puede introducirse un endoscopio por el uréter para fragmentarlos y extraerlos directamente. La ureteroscopia ofrece mayor certeza de eliminar el cálculo en una sola sesión. También suele dejar un stent ureteral colocado durante días o semanas, y cualquiera que haya tenido uno le dirá que el stent fue peor que el cálculo. La litotricia por ondas de choque se realiza sin ningún instrumento dentro del cuerpo, por lo general sin stent, y la mayoría de los pacientes se van a casa y retoman su vida normal el mismo día. Puede ser necesario repetirla, y no es una buena opción para algunos cálculos. Pero para un cálculo del tamaño, la dureza y la ubicación adecuados, le cuesta mucho menos al paciente, y por eso es lo primero que ofrecemos.
Embolización antes de la reparación quirúrgica abierta del varicocele
Un varicocele es un conjunto de venas dilatadas alrededor del testículo que puede causar dolor, disminuir el recuento de espermatozoides y reducir el tamaño del testículo. La reparación tradicional es una pequeña operación a través de la ingle o el abdomen para ligar las venas. La embolización hace el mismo trabajo desde el interior de la vena: se introduce un catéter a través de una punción, se cierran las venas anómalas y el paciente sale caminando el mismo día con un vendaje. Sin incisión, sin anestesia general y sin el riesgo para la arteria testicular ni para los vasos linfáticos que conlleva el abordaje quirúrgico. La cirugía sigue teniendo su lugar cuando no es posible llegar a las venas con un catéter, pero no es por donde empezamos.
El consultorio en lugar del hospital
El lugar donde se realiza un procedimiento forma parte de su costo. Los hospitales están diseñados para personas muy enfermas, y una persona sana que se somete a un procedimiento menor absorbe sus demoras, su exposición a infecciones, sus estancias de una noche y sus cargos de instalación. Creamos un centro quirúrgico en el consultorio para que los procedimientos mencionados, junto con la vasectomía, la circuncisión, la cistoscopia, la biopsia de próstata, el Botox en la vejiga y muchos otros, se realicen en nuestras propias salas, con nuestro propio personal y con un anestesiólogo aparte cuando se necesita sedación con propofol. Usted llega, se le realiza el procedimiento, se recupera en un sillón y regresa a casa el mismo día. No hay cargo de instalación porque no hay más instalación que aquella en la que ya se encuentra.
Cuando la opción invasiva es la correcta
Primero lo menos invasivo no significa solo lo menos invasivo. Algunas próstatas son demasiado grandes o están demasiado obstruidas para que la embolización ayude. Algunos cálculos son demasiado duros, demasiado grandes o están en un lugar al que las ondas de choque no llegan. Algunos varicoceles tienen una anatomía que no permite el cateterismo. Algunos cánceres deben extirparse. Cuando la opción menor tiene pocas probabilidades de funcionar, ofrecerla primero solo añade un procedimiento fallido al costo del paciente, y la recomendación honesta es la opción mayor. El principio no es evitar la cirugía. Es asegurarse de que, cuando se realice una cirugía, sea porque era la opción correcta y no porque fue la única que se consideró.
Cómo preguntarle a su médico
No necesita conocer las opciones para preguntar por ellas. Bastan tres preguntas. ¿Existe una forma menos invasiva de tratar esto y, si es así, por qué no empezamos por ahí? ¿Cuánto me costará este tratamiento en recuperación y cuáles de sus riesgos no desaparecerían? Y si la opción menos invasiva no funciona, ¿cierra la puerta a la opción mayor o todavía podemos hacerla más adelante? Un buen médico agradecerá estas preguntas. Si las respuestas son vagas, busque una segunda opinión.
Escribimos esto porque es la pregunta que más queremos que los pacientes nos planteen. Puede leer más sobre la embolización de la arteria prostática y el tratamiento de los cálculos renales en este sitio, y nuestro sitio dedicado a la próstata, 1prostate.com, profundiza en cómo se compara la embolización con la cirugía.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Primero lo menos invasivo significa que ustedes evitan la cirugía?
No. Significa que la cirugía tiene que ganarse su lugar. Cuando la opción menor tiene buenas probabilidades de funcionar, la ofrecemos primero y mantenemos la mayor en reserva. Cuando es poco probable que la opción menor ayude, ofrecerla de todos modos solo añade un procedimiento fallido a lo que usted tiene que pasar, y la recomendación honesta es la opción mayor. El principio se refiere al orden en que se consideran las opciones, no a descartar ninguna de ellas.
Si el tratamiento menos invasivo falla, ¿todavía puedo recibir el más invasivo?
En los ejemplos que utilizamos, sí. La embolización de la arteria prostática no impide una cirugía láser posterior, la litotricia por ondas de choque no impide la ureteroscopia y la embolización del varicocele no impide la reparación quirúrgica. Esa es una de las preguntas que sugerimos hacerle a cualquier médico: ¿empezar con lo menor cierra la puerta a la opción mayor o esta sigue abierta? Para la mayoría de lo que tratamos, la puerta sigue abierta.
¿Por qué realizar los procedimientos en el consultorio y no en un hospital?
Porque el lugar forma parte de lo que le cuesta un procedimiento. Una persona sana que se somete a un procedimiento menor en un hospital absorbe sus demoras, su exposición a infecciones, sus estancias de una noche y sus cargos de instalación. Nuestro centro quirúrgico en el consultorio realiza los mismos procedimientos en nuestras propias salas, con un anestesiólogo aparte cuando se necesita sedación, y usted regresa a casa el mismo día.