La mayoría de los cánceres de próstata son lentos. Una gran parte de lo que detectan las pruebas de detección nunca habría causado un síntoma, acortado una vida ni se habría descubierto en absoluto si el hombre no se hubiera hecho la prueba. Durante décadas, esa enfermedad se trató de todos modos, con cirugía o radiación, y los hombres que recibieron ese tratamiento lo pagaron con su continencia y su función sexual sin obtener nada a cambio.
La vigilancia activa es la respuesta a ese problema. Significa que el cáncer se diagnostica, se caracteriza y luego se vigila según un calendario definido, reservando el tratamiento para la minoría en quienes la enfermedad muestra señales de volverse relevante. La evidencia que la respalda ya es de largo plazo: en la gran comparación aleatorizada entre cirugía, radioterapia y seguimiento para la enfermedad localizada, la mortalidad por cáncer de próstata a los quince años fue baja y no difirió significativamente entre los grupos, aunque los hombres en seguimiento tuvieron más probabilidades de que su enfermedad progresara o se diseminara. La interpretación que se ha mantenido es que, en la enfermedad verdaderamente de bajo riesgo, diferir el tratamiento no cuesta vidas, mientras que tratar a todos sin duda cuesta función.
A quién le conviene
La enfermedad de grupo de grado 1 —Gleason 3+3— es el caso más claro, y para muchos hombres ahora se considera el manejo preferido y no una opción más entre varias. El grupo de grado 2, en el que hay un componente de patrón 4, es el terreno realmente debatido: algunos de estos hombres evolucionan bien con vigilancia, en especial cuando la proporción de patrón 4 es pequeña, el volumen es bajo y la resonancia magnética no muestra hallazgos relevantes, y otros se benefician más del tratamiento. Los grados más altos, en general, no son candidatos a vigilancia.
Además del grado, la decisión tiene en cuenta la densidad del PSA, cuántas muestras de la biopsia están afectadas, lo que muestra la resonancia magnética, los antecedentes familiares, hallazgos genéticos como BRCA2, su edad y su estado de salud general y —esto importa más de lo que los médicos a veces admiten— cómo vive usted personalmente con el conocimiento de que tiene un cáncer sin tratar. Un hombre que no podrá dormir no es un buen candidato a vigilancia, por favorables que sean sus números, y decirlo no es falta de valor.
Lo que no es la vigilancia
No es la espera vigilante, que significa no hacer seguimiento y tratar solo los síntomas, y que es adecuada para hombres cuya esperanza de vida es lo bastante corta como para que el cáncer probablemente no llegue a importar. La vigilancia es activa: tiene citas, pruebas y un criterio para cambiar de rumbo.
El calendario
El seguimiento típico incluye un PSA cada seis meses, una revisión clínica con la misma frecuencia, una resonancia magnética cada uno o dos años y una biopsia confirmatoria en el primer o segundo año, seguida de biopsias repetidas a intervalos más largos. La biopsia confirmatoria es importante: una proporción de hombres resulta tener una enfermedad de grado más alto que el muestreo original no detectó, y encontrarla pronto es precisamente el objetivo.
La resonancia magnética ha reducido la frecuencia con que se necesitan biopsias, pero no las ha eliminado. Las imágenes son buenas para mostrar cambios en una lesión visible y menos buenas para descartar la progresión de grado en una enfermedad que no pueden ver, por lo que un calendario basado solo en resonancia y PSA no detectará a algunos hombres. Hablamos del intervalo entre biopsias de forma individual en lugar de aplicar un único protocolo a todos.
Qué motiva el tratamiento
No un único aumento del PSA: el PSA fluctúa, y una infección, una glándula benigna que crece y la variación del laboratorio lo modifican. Los criterios que importan son un aumento del grado en la biopsia repetida, un aumento sustancial del volumen de la enfermedad, una lesión nueva o en crecimiento en la resonancia magnética y una tendencia sostenida del PSA sin explicación benigna. La preferencia del paciente también es un motivo legítimo: los hombres que deciden, al cabo de dos o tres años, que prefieren recibir tratamiento no están cometiendo un error.
Aproximadamente entre un tercio y la mitad de los hombres en vigilancia pasan a tratamiento en un plazo de diez años. Eso no es un fracaso de la estrategia. Es la estrategia funcionando como se diseñó: diferir el tratamiento para todos y aplicarlo al subgrupo que resulta necesitarlo, mientras que al resto se le evita por completo.
Vivir con ello
La parte de la que menos se habla es la psicológica. Llevar el diagnóstico de un cáncer sin tratar es incómodo, sobre todo el primer año y en torno a cada prueba. La mayoría de los hombres se tranquilizan a medida que se acumulan los resultados. Lo que ayuda es conocer el calendario de antemano, entender qué busca cada prueba y tener una declaración clara de lo que cambiaría el plan, para que cada resultado de PSA no se viva como un veredicto. Dejamos ese plan por escrito desde el principio.
Otra cosa que vale la pena decir es que la vigilancia es un buen momento para ocuparse de todo lo demás. El riesgo cardiovascular, el peso, la condición física y la salud metabólica influirán en sus próximos veinte años mucho más que un cáncer de próstata de grupo de grado 1, y nuestro programa de longevidad y nuestro servicio de medicina interna existen para convertir ese argumento en algo concreto.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Es seguro dejar un cáncer sin tratar?
En la enfermedad verdaderamente de bajo riesgo, la evidencia a largo plazo dice que sí: la mortalidad por cáncer de próstata en los hombres en seguimiento fue baja y no significativamente distinta de la de los hombres tratados a los quince años, aunque la progresión y la diseminación fueron más frecuentes. La seguridad depende por completo de que el seguimiento realmente se lleve a cabo, y por eso el calendario es importante.
¿Con qué frecuencia necesitaré otra biopsia?
Por lo general, una biopsia confirmatoria en el primer o segundo año y luego biopsias repetidas cada dos o tres años, ajustadas según lo que muestren la resonancia magnética y el PSA. La resonancia magnética ha reducido la frecuencia, pero no ha reemplazado a la biopsia, porque las imágenes son mejores para seguir una lesión visible que para descartar un cambio de grado que no pueden ver.
¿Qué pasa si mi PSA sube?
Un aumento aislado es frecuente y por lo general no es significativo. El PSA varía con las infecciones, con el agrandamiento benigno y con la variación del laboratorio. Lo que lleva a actuar es una tendencia sostenida sin explicación benigna, evaluada junto con las imágenes y la biopsia y no de forma aislada.
¿Puedo cambiar a tratamiento más adelante sin haber perdido la oportunidad de curarlo?
Esa es la premisa central y, en hombres bien seleccionados, la evidencia la respalda: el tratamiento diferido tras la progresión durante la vigilancia tiene resultados comparables a los del tratamiento inmediato. Depende de la selección y de que se cumpla el seguimiento, y por eso a los hombres que no pueden comprometerse con el calendario les conviene más recibir tratamiento desde el principio.
¿La dieta o el ejercicio cambian algo?
No existe una dieta que modifique de forma confiable la evolución del cáncer de próstata, y las afirmaciones en sentido contrario deben tomarse con escepticismo. La capacidad cardiovascular, el peso y la salud metabólica sí influyen mucho en su pronóstico general y, para un hombre con cáncer de próstata de bajo riesgo, probablemente importen más que el propio cáncer.
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