Durante la mayor parte de la historia del diagnóstico de la próstata, un PSA elevado llevaba a una biopsia sistemática: doce cilindros tomados según un mapa estándar de la glándula, sin ninguna imagen que mostrara dónde podría estar el cáncer. Era un muestreo a oscuras, y tenía las dos fallas que cabría esperar. Pasaba por alto tumores significativos que casualmente se encontraban entre los puntos de muestreo, y encontraba tumores pequeños e indolentes que nunca iban a tener importancia, porque una muestra aleatoria de un órgano lleno de enfermedad inofensiva arroja enfermedad inofensiva.
Qué aporta la resonancia magnética
La resonancia magnética multiparamétrica combina imágenes anatómicas con secuencias sensibles a la densidad celular y al flujo sanguíneo, y el radiólogo califica las zonas sospechosas en una escala de cinco puntos, de 1, muy poco probable que sea un cáncer significativo, a 5, muy probable. La puntuación es una declaración de probabilidad, no un diagnóstico.
De ello se derivan dos cosas. La primera es que la biopsia puede dirigirse. Pueden tomarse cilindros de la zona específica que señaló la resonancia, junto con el mapa sistemático o en lugar de él, lo que aumenta la detección de los cánceres que vale la pena encontrar. La segunda es que una resonancia realmente tranquilizadora en un hombre cuyos otros factores de riesgo son moderados puede justificar un seguimiento continuo en lugar de una biopsia inmediata. Las comparaciones aleatorizadas de este proceso frente a la biopsia sistemática encontraron que se detectaba más cáncer clínicamente significativo, menos cánceres insignificantes y que una proporción considerable de hombres evitaba la biopsia, una combinación de resultados poco común.
Las advertencias son reales. La calidad de la resonancia varía, y también la experiencia de quien la interpreta; una puntuación de un radiólogo con gran volumen de estudios de próstata vale más que el mismo número de un lector general. Una resonancia negativa reduce considerablemente la probabilidad de un cáncer significativo, pero no la reduce a cero, y por eso conduce a un plan de vigilancia y no al alta.
Orden de los pasos
Confirmar el PSA en una segunda muestra, descartando infección. Considerar una prueba complementaria en casos realmente dudosos. Obtener imágenes antes de la biopsia cuando la decisión no esté ya clara. Después, si la biopsia está indicada, dirigirla. Pasar directamente de un solo PSA elevado a una biopsia sistemática es el proceso que originó el problema del sobrediagnóstico en primer lugar.
Biopsia transrectal y transperineal
El Dr. Shusterman realiza la biopsia transrectal guiada por ecografía con un protocolo individualizado de prevención de infecciones. La elección de la vía depende de sus factores de riesgo, de la lesión objetivo y de la experiencia del médico; la comparación a continuación explica las alternativas. Pregunte qué vía está prevista para su procedimiento.
La aguja de biopsia llega a la próstata a través de la pared del recto o a través de la piel del perineo. La diferencia importa más de lo que parece.
La vía transrectal es más rápida, se realiza con anestesia local y ha sido la estándar durante décadas. Su problema es la infección: la aguja atraviesa la pared del recto llevando bacterias intestinales a la próstata y al torrente sanguíneo, y a medida que ha aumentado la resistencia a las fluoroquinolonas, ha aumentado con ella la tasa de infección grave y sepsis después de la biopsia. La profilaxis ha tenido que volverse más elaborada, a veces guiada por un cultivo de hisopado rectal previo.
La vía transperineal atraviesa piel que puede prepararse adecuadamente, y la tasa de infección es notablemente más baja, lo bastante como para que a menudo la profilaxis antibiótica pueda reducirse u omitirse. También toma muestras de la parte anterior de la glándula, donde el muestreo transrectal es más débil y donde se ubica una proporción de los tumores significativos. Históricamente se realizaba con anestesia general, lo que limitaba su uso; hoy se realiza de forma rutinaria con anestesia local en el consultorio. Cuando un abordaje transperineal está disponible y es apropiado, el argumento a su favor respecto a las infecciones es sólido.
En qué consiste el procedimiento
Una biopsia dura de quince a veinte minutos. Se infiltra anestesia local alrededor de la próstata, que es la parte que la mayoría de los hombres espera que sea peor de lo que es. Verá sangre en la orina durante unos días y en el semen durante varias semanas; esto último es inofensivo, duradero y alarmante si nadie se lo advierte, así que se lo advertimos. Algunos hombres tienen dificultad para orinar de forma temporal. La fiebre, los escalofríos o el aumento del dolor después de una biopsia indican una infección mientras no se demuestre lo contrario y justifican que se comunique con nosotros el mismo día.
Interpretación del resultado
El informe de patología indica una puntuación de Gleason, que ahora también se expresa como Grupo de Grado del 1 al 5, junto con el número de cilindros afectados y la proporción de cada uno. La enfermedad de Grupo de Grado 1 —Gleason 3+3— se comporta de forma tan indolente que si debería llamarse cáncer o no es un debate vigente entre los patólogos; es el candidato por excelencia para la vigilancia activa. El Grupo de Grado 2 ocupa el terreno intermedio debatido, donde la proporción de patrón 4 y el volumen de la enfermedad determinan la decisión. El Grupo de Grado 3 o superior por lo general justifica el tratamiento.
Una biopsia negativa después de una resonancia sospechosa no pone fin automáticamente al asunto, como tampoco lo hace una resonancia negativa en un hombre cuyo PSA sigue subiendo. Ambas situaciones requieren un plan de seguimiento con un intervalo definido, en lugar de tranquilizar al paciente y darle el alta.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Un PI-RADS 3 significa que tengo cáncer?
No. Significa que las imágenes son dudosas: el hallazgo podría ser cáncer o un cambio benigno, y por sí solo no resuelve nada. Lo que sigue depende de la densidad de su PSA, sus antecedentes familiares, su edad y su propia preferencia, y un PI-RADS 3 es precisamente donde una prueba complementaria de sangre u orina puede cambiar realmente la decisión.
¿La biopsia es dolorosa?
Para la mayoría de los hombres es más incómoda que dolorosa. Primero se coloca anestesia local alrededor de la próstata, y funciona bien. La sensación de presión y el sonido del dispositivo de biopsia sorprenden a las personas más que el dolor.
¿Qué tan alto es el riesgo de infección?
Es el principal riesgo de la vía transrectal, y se ha vuelto más preocupante a medida que ha aumentado la resistencia a los antibióticos: la mayoría de las complicaciones graves después de una biopsia de próstata son infecciosas. La vía transperineal lo evita en gran medida porque la aguja no pasa por el recto, y esa es la principal razón por la que se ha convertido en la preferida.
Sangre en el semen después de la biopsia: ¿es normal?
Sí, y puede persistir varias semanas y verse alarmante. Es esperable e inofensiva. La sangre en la orina durante unos días también es esperable. La fiebre, los escalofríos, el empeoramiento del dolor o la incapacidad para orinar no lo son, y justifican que se comunique con nosotros el mismo día.
¿Puedo hacerme la resonancia magnética en su consultorio?
La resonancia en sí se realiza en un centro de imágenes; lo más importante es que sea un protocolo multiparamétrico interpretado por un radiólogo que lea muchos estudios de próstata. Nosotros la coordinamos y revisamos las imágenes nosotros mismos, en lugar de basarnos solo en el informe.
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