На протяжении большей части истории диагностики рака простаты повышенный ПСА вёл к систематической биопсии: двенадцать столбиков ткани брали по стандартной схеме железы, без какого-либо изображения, показывающего, где может находиться рак. Это был забор вслепую, и у него были два ожидаемых недостатка. Он пропускал значимые опухоли, оказавшиеся между точками забора, и находил небольшие вялотекущие опухоли, которые никогда не имели бы значения, потому что случайная выборка из органа, полного безобидных изменений, выявляет безобидные изменения.
Что добавляет МРТ
Мультипараметрическая МРТ сочетает анатомическую визуализацию с последовательностями, чувствительными к клеточной плотности и кровотоку, а радиолог оценивает подозрительные участки по пятибалльной шкале — от 1 (значимый рак очень маловероятен) до 5 (очень вероятен). Эта оценка — утверждение о вероятности, а не диагноз.
Из этого следуют две вещи. Во-первых, биопсию можно нацелить. Столбики ткани можно брать из конкретного участка, отмеченного на МРТ, вместе с систематической схемой или вместо неё, что повышает выявление тех опухолей, которые стоит находить. Во-вторых, действительно успокаивающая МРТ у мужчины с умеренными прочими факторами риска может оправдать продолжение наблюдения вместо немедленной биопсии. Рандомизированные сравнения этого алгоритма с систематической биопсией показали выявление большего числа клинически значимых опухолей, меньшего числа незначимых и то, что значительная доля мужчин избежала биопсии, — необычное сочетание результатов.
Оговорки вполне реальны. Качество МРТ различается, как и опыт того, кто её описывает; оценка радиолога, специализирующегося на простате и выполняющего много таких исследований, стоит больше, чем та же цифра от радиолога общего профиля. Отрицательная МРТ существенно снижает вероятность значимого рака, но не до нуля, поэтому она ведёт к плану наблюдения, а не к снятию с учёта.
Порядок действий
Подтвердите ПСА повторным анализом, исключив инфекцию. В действительно пограничных случаях рассмотрите дополнительный тест. Выполните визуализацию до биопсии, если решение ещё не очевидно. Затем, если биопсия показана, сделайте её прицельной. Переход сразу от одного повышенного ПСА к систематической биопсии — это именно тот алгоритм, который и породил проблему гипердиагностики.
Трансректальная и трансперинеальная биопсия
Dr. Shusterman выполняет трансректальную биопсию под контролем УЗИ с индивидуальным протоколом профилактики инфекций. Выбор доступа зависит от ваших факторов риска, расположения очага и опыта врача; сравнение ниже объясняет альтернативы. Уточните, какой доступ запланирован для вашей процедуры.
Игла для биопсии достигает простаты либо через стенку прямой кишки, либо через кожу промежности. Эта разница важнее, чем кажется.
Трансректальный доступ быстрее, выполняется под местной анестезией и был стандартом на протяжении десятилетий. Его проблема — инфекция: игла проходит через стенку прямой кишки, занося кишечные бактерии в простату и кровоток, и по мере роста устойчивости к фторхинолонам выросла и частота серьёзных инфекций и сепсиса после биопсии. Профилактика стала более сложной и иногда проводится с учётом предварительного посева мазка из прямой кишки.
Трансперинеальный доступ проходит через кожу, которую можно должным образом обработать, и частота инфекций значительно ниже — настолько, что антибиотикопрофилактику часто можно сократить или вовсе не проводить. Кроме того, при этом доступе берутся образцы из передней части железы, где трансректальная биопсия наименее эффективна и где находится часть значимых опухолей. Исторически его выполняли под общим наркозом, что ограничивало применение; теперь он обычно проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях. Там, где трансперинеальный доступ доступен и уместен, аргумент в его пользу с точки зрения инфекций весьма убедителен.
Как проходит процедура
Биопсия занимает пятнадцать–двадцать минут. Вокруг простаты вводится местный анестетик — большинство мужчин ожидают, что эта часть будет хуже, чем на самом деле. Несколько дней вы будете замечать кровь в моче, а несколько недель — в сперме; последнее безвредно, длится долго и пугает, если вас не предупредить, поэтому мы предупреждаем. У некоторых мужчин временно затрудняется мочеиспускание. Температура, озноб или усиливающаяся боль после биопсии означают инфекцию, пока не доказано обратное, и требуют связаться с нами в тот же день.
Как читать результат
В гистологическом заключении указывается оценка по Глисону, которая теперь также выражается группой градации (Grade Group) от 1 до 5, а также число поражённых столбиков и доля поражения в каждом. Опухоль группы 1 — Глисон 3+3 — ведёт себя настолько вяло, что среди патоморфологов идёт живой спор, стоит ли вообще называть её раком; это классический кандидат для активного наблюдения. Группа 2 занимает спорную середину, где решение определяют доля паттерна 4 и объём поражения. Группа 3 и выше, как правило, требует лечения.
Отрицательная биопсия после подозрительной МРТ автоматически не закрывает вопрос — как и отрицательная МРТ у мужчины, чей ПСА продолжает расти. Обе ситуации требуют плана наблюдения с определённым интервалом, а не успокоения и снятия с учёта.
Вопросы пациентов
Означает ли PI-RADS 3, что у меня рак?
Нет. Это означает, что результат визуализации неоднозначен: находка может оказаться как раком, так и доброкачественным изменением, и сама по себе ничего не решает. Дальнейшие действия зависят от плотности ПСА, семейного анамнеза, возраста и ваших собственных предпочтений, и именно при PI-RADS 3 дополнительный анализ крови или мочи действительно может изменить решение.
Больно ли делать биопсию?
Для большинства мужчин скорее неприятно, чем больно. Сначала вокруг простаты вводится местный анестетик, и он хорошо действует. Ощущение давления и звук биопсийного устройства удивляют людей больше, чем боль.
Насколько высок риск инфекции?
Это главный риск трансректального доступа, и он стал вызывать больше опасений по мере роста устойчивости к антибиотикам — большинство серьёзных осложнений после биопсии простаты связаны с инфекцией. Трансперинеальный доступ в значительной степени позволяет его избежать, поскольку игла не проходит через прямую кишку, — это главная причина, по которой ему стали отдавать предпочтение.
Кровь в сперме после биопсии — это нормально?
Да, и она может сохраняться несколько недель и выглядеть пугающе. Это ожидаемо и безвредно. Кровь в моче в течение нескольких дней — тоже ожидаемое явление. Температура, озноб, усиливающаяся боль или невозможность помочиться — нет, и в этих случаях нужно связаться с нами в тот же день.
Можно ли сделать МРТ в вашей клинике?
Сама МРТ проводится в диагностическом центре; важнее всего, чтобы это был мультипараметрический протокол и чтобы её описывал радиолог, который описывает много исследований простаты. Мы организуем обследование и сами изучаем снимки, а не опираемся только на заключение.
Записаться на приём
Манхэттен (212) 991-9991 · Форест-Хиллс (718) 360-9550 · приём на этой же неделе, принимаем большинство основных страховок.