О скрининге рака простаты спорят ожесточённее, чем о любом другом онкологическом скрининге, и спор на самом деле не о том, выявляет ли ПСА рак. Выявляет. Спор о том, что происходит дальше, а долгое время дальше происходило плохое: повышенный ПСА вёл прямо к систематической биопсии, биопсия находила небольшую опухоль, которая никогда не причинила бы вреда, и мужчину лечили операцией или облучением, оставляя ему недержание мочи и эректильную дисфункцию, которые вызывает такое лечение. Рак был настоящим. Польза — нет.
Почти всё в этой последовательности изменилось. Понимание того, что именно изменилось, и позволяет сегодня проводить скрининг правильно.
Что на самом деле измеряет ПСА
Простатспецифический антиген вырабатывается тканью простаты, а не именно раком простаты. Всё, что увеличивает объём ткани простаты или травмирует её, повышает этот показатель. Его повышает увеличенная простата. Его повышает простатит — иногда очень значительно. Недавняя эякуляция повышает его умеренно. Долгая езда на велосипеде повышает его. Задержка мочи и инструментальные вмешательства повышают его. Финастерид и дутастерид снижают его примерно вдвое.
Именно поэтому отдельно взятое число почти ничего не значит, и именно поэтому привычка считать 4,0 пороговым значением создала столько проблем. ПСА 5 у мужчины с простатой 90 граммов — совсем иная находка, чем ПСА 5 у мужчины с простатой 30 граммов. ПСА, выросший с 1,2 до 3,0 за два года, вызывает больше опасений, чем ПСА, державшийся на уровне 4,5 в течение десяти лет. Плотность ПСА — то есть его уровень относительно объёма железы — и динамика во времени несут гораздо больше информации, чем абсолютное значение, и для оценки обоих нужно повторить анализ и измерить железу, а не принимать решение по единственному результату.
Прежде чем что-либо предпринимать при повышенном ПСА
Повторите анализ через несколько недель, воздержавшись от эякуляции и езды на велосипеде в течение двух дней и пролечив любую инфекцию. Значительная доля повышенных результатов при повторном анализе оказывается ниже, а мужчина, которого после первого же повышенного ПСА сразу направляют на биопсию, пропускает самый дешёвый и безопасный шаг в алгоритме.
Что изменила МРТ
Прежний алгоритм выглядел так: ПСА, затем систематическая биопсия из двенадцати случайных точек. Такой подход одновременно пропускал значимые опухоли, потому что забор проводился вслепую, и находил незначимые, потому что случайная выборка из органа, полного вялотекущих изменений, обнаруживает вялотекущие изменения.
Мультипараметрическая МРТ перед биопсией изменила эту арифметику. Качественная МРТ с описанием по стандартной пятибалльной шкале выявляет подозрительные участки, и биопсию можно направить именно туда, а не распределять вслепую. Исследования такого подхода показали, что алгоритм «сначала МРТ» выявляет больше клинически значимого рака и меньше клинически незначимого, чем систематическая биопсия, и позволяет части мужчин с успокаивающими результатами визуализации вообще избежать биопсии. Для медицины это необычный результат: лучшее выявление того, что важно, и меньшее выявление того, что неважно, одновременно.
Здесь есть условия. Огромное значение имеют качество МРТ и опыт радиолога, который её описывает, а отрицательная МРТ не снижает риск до нуля — она снижает его настолько, что у правильно отобранных мужчин оправдано продолжение наблюдения вместо немедленной биопсии. Наш подход к визуализации и биопсии описан на странице МРТ и биопсия простаты.
Анализы между ПСА и биопсией
Существует несколько тестов, уточняющих решение при умеренно повышенном ПСА. Процент свободного ПСА, индекс здоровья простаты (Prostate Health Index), 4Kscore и анализы мочи, в том числе ExoDx, — все они пытаются оценить вероятность того, что биопсия обнаружит значимое заболевание. Ни один из них не заменяет клинического суждения, и ни один не бесплатен — некоторые плохо покрываются страховкой. При избирательном применении в действительно пограничных случаях они помогают мужчине избежать ненужной биопсии. При рефлекторном применении при каждом умеренно повышенном ПСА они лишь добавляют расходы, не меняя решений.
Кому и когда проходить скрининг
Скрининг — это решение, а не что-то само собой разумеющееся, и честный разговор о нём включает тот факт, что польза невелика и отсрочена, а вред — немедленный. Для большинства мужчин разумно начинать обсуждение в возрасте от 45 до 50 лет, с повторными анализами каждые один-два года в зависимости от исходного уровня. У мужчины с очень низким ПСА в сорок пять лет риск на ближайшее десятилетие низкий, и ежегодные анализы ему не нужны.
Более ранний и более тщательный скрининг оправдан для чернокожих мужчин, у которых заболеваемость и смертность значительно выше и которые недостаточно представлены в исследованиях, лёгших в основу рекомендаций; для мужчин, у которых рак диагностирован у отца или брата, особенно в молодом возрасте; и для носителей BRCA2 или других известных патогенных вариантов, при которых заболевание, как правило, протекает агрессивнее. Генетическое тестирование стоит обсудить при выраженном семейном анамнезе, включая рак молочной железы, яичников и поджелудочной железы по любой из линий родства.
С другой стороны, скрининг мужчины, чья ожидаемая продолжительность жизни составляет менее десяти лет, обычно приносит больше проблем, чем предотвращает, поскольку рак простаты, выявленный в этот момент, вряд ли станет тем, что сократит ему жизнь. Это не эйджизм; это та же логика, которая делает скрининг оправданным в пятьдесят пять лет. Наша программа медицины долголетия существует отчасти потому, что правильная оценка этого горизонта — а не только по дате рождения — делает такие решения лучше.
Обнаружить рак не значит его лечить
Именно это больше всего снижает вред скрининга, и именно об этом пациентам реже всего говорят заранее. Значительная доля рака простаты, выявляемого при скрининге, — это опухоли низкой степени злокачественности, которые можно наблюдать, а не лечить. Активное наблюдение — повторные анализы ПСА, повторная визуализация, повторная биопсия по графику, с лечением в резерве для меньшинства, у которых заболевание прогрессирует, — даёт отличные долгосрочные результаты у правильно отобранных мужчин и полностью избавляет от побочных эффектов лечения.
Знание этого до анализа меняет его смысл. Скрининг не обязывает вас к операции. Он даёт вам информацию, и во многих случаях правильный ответ на эту информацию — внимательное наблюдение.
Вопросы пациентов
Какой уровень ПСА должен меня насторожить?
Единого числа нет. Одно и то же значение означает разное в зависимости от размера вашей простаты, возраста, предыдущих результатов и того, принимаете ли вы финастерид или дутастерид. Тенденция к росту и высокий ПСА относительно объёма железы важнее, чем превышение какого-либо конкретного порога, поэтому прежде всего нужны повторный анализ и измерение железы.
Нужно ли мне по-прежнему пальцевое ректальное исследование?
Как самостоятельный скрининговый метод оно мало что добавляет к ПСА, и его польза ограничена. Тем не менее его стоит проводить в рамках обследования, поскольку железа, аномальная на ощупь, — это самостоятельная находка даже при нормальном ПСА.
Можно ли сделать МРТ вместо биопсии?
Иногда — по крайней мере, на данный момент. МРТ перед биопсией — более правильный алгоритм, и мужчин с успокаивающими результатами МРТ и низкими прочими факторами риска часто можно наблюдать, а не направлять на биопсию. Успокаивающая МРТ значительно снижает риск, но не исключает его, поэтому она ведёт к продолжению наблюдения, а не к снятию с учёта.
У моего отца был рак простаты. Когда мне начинать?
Раньше — обычно около 40–45 лет, — и в разговор следует включить вопрос о целесообразности генетического тестирования, особенно если рак у отца был диагностирован в молодом возрасте или в семье были случаи рака молочной железы, яичников или поджелудочной железы. Вариант BRCA2, в частности, меняет и скрининг, и — если рак обнаружен — лечение.
Если вы обнаружите рак, мне понадобится операция?
Часто нет. Значительная часть рака простаты, выявленного при скрининге, имеет низкую степень злокачественности и подходит для активного наблюдения, при котором опухоль контролируют с помощью анализов и визуализации и лечат только в случае прогрессирования. Знать это заранее — часть решения о том, проходить ли скрининг вообще.
Записаться на приём
Манхэттен (212) 991-9991 · Форест-Хиллс (718) 360-9550 · приём на этой же неделе, принимаем большинство основных страховок.