La detección del cáncer de próstata se ha debatido con más dureza que la de cualquier otro cáncer, y el debate no es realmente sobre si el PSA detecta el cáncer. Lo detecta. El debate es sobre lo que sucede después, y durante mucho tiempo lo que sucedía después era malo: un PSA elevado llevaba directamente a una biopsia sistemática, la biopsia encontraba un cáncer pequeño que nunca habría causado daño, y el hombre era tratado con cirugía o radiación y quedaba con la incontinencia y la disfunción eréctil que causa ese tratamiento. El cáncer era real. El beneficio no.
Casi todo en esa secuencia ha cambiado. Entender qué cambió es lo que permite hacer hoy la detección de manera adecuada.
Qué mide realmente el PSA
El antígeno prostático específico lo produce el tejido prostático, no específicamente el cáncer de próstata. Cualquier cosa que aumente la cantidad de tejido prostático, o que lo altere, eleva el número. Una próstata agrandada lo eleva. La prostatitis lo eleva, a veces de forma drástica. Una eyaculación reciente lo eleva moderadamente. Un paseo largo en bicicleta lo eleva. La retención urinaria y la instrumentación lo elevan. La finasterida y la dutasterida lo reducen aproximadamente a la mitad.
Por eso un solo número aislado casi no tiene significado, y por eso el reflejo de tratar 4.0 como un umbral ha causado tantos problemas. Un PSA de 5 en un hombre con una próstata de 90 gramos es un hallazgo distinto de un PSA de 5 en un hombre con una próstata de 30 gramos. Un PSA que ha pasado de 1.2 a 3.0 en dos años es más preocupante que uno que se ha mantenido en 4.5 durante una década. La densidad —el PSA en relación con el volumen de la glándula— y la trayectoria a lo largo del tiempo aportan mucha más información que el valor absoluto, y ambas requieren que la prueba se repita y que se mida la glándula, en lugar de actuar con base en un solo resultado.
Antes de hacer algo respecto a un PSA elevado
Repítalo al cabo de unas semanas, habiendo evitado la eyaculación y el ciclismo durante dos días, y con cualquier infección ya tratada. Una proporción considerable de los resultados elevados salen más bajos al repetirlos, y un hombre cuyo primer PSA elevado lo lleva directamente a una biopsia se ha saltado el paso más barato y seguro del proceso.
Qué cambió la resonancia magnética
El proceso antiguo era PSA y luego una biopsia sistemática de doce puntos al azar. Ese enfoque pasaba por alto cánceres significativos, porque tomaba muestras a ciegas, y encontraba cánceres insignificantes, porque el muestreo aleatorio de un órgano lleno de enfermedad indolente encuentra enfermedad indolente.
La resonancia magnética multiparamétrica antes de la biopsia cambió las cuentas. Una resonancia de alta calidad informada con la escala estándar de cinco puntos identifica las zonas que parecen sospechosas, y las biopsias pueden entonces dirigirse allí en lugar de dispersarse. Los ensayos de este enfoque encontraron que los procesos que empiezan con resonancia detectan más cáncer clínicamente significativo y menos cánceres clínicamente insignificantes que la biopsia sistemática, y permiten que una proporción de hombres con imágenes tranquilizadoras eviten la biopsia por completo. Es un resultado poco común en medicina: mejor detección de lo que importa y menos detección de lo que no importa, al mismo tiempo.
Hay condiciones. La calidad de la resonancia y la experiencia del radiólogo que la interpreta importan muchísimo, y una resonancia negativa no reduce el riesgo a cero: lo reduce lo suficiente como para justificar un seguimiento continuo en lugar de una biopsia inmediata en hombres adecuadamente seleccionados. Nuestro enfoque sobre las imágenes y la biopsia se explica en resonancia magnética y biopsia de próstata.
Pruebas entre el PSA y la biopsia
Existen varias pruebas para afinar la decisión cuando el PSA está levemente elevado. El porcentaje de PSA libre, el Prostate Health Index, el 4Kscore y las pruebas de orina, incluida ExoDx, intentan estimar la probabilidad de que una biopsia encuentre enfermedad significativa. Ninguna sustituye el criterio clínico, y ninguna es gratuita: algunas tienen poca cobertura del seguro. Usadas de forma selectiva en casos realmente dudosos, ayudan a que un hombre evite una biopsia que no necesitaba. Usadas por reflejo ante cualquier PSA levemente elevado, aumentan el costo sin cambiar las decisiones.
Quién debe hacerse la detección y cuándo
La detección es una decisión, no algo automático, y la versión honesta de esa conversación incluye el hecho de que el beneficio es modesto y tardío, mientras que los daños son inmediatos. Para la mayoría de los hombres, es razonable iniciar la conversación entre mediados de los cuarenta y los cincuenta años, con pruebas cada uno o dos años según el valor inicial. Un hombre cuyo PSA a los cuarenta y cinco años es muy bajo tiene un riesgo bajo durante la década siguiente y no necesita pruebas anuales.
Se justifica una detección más temprana y cuidadosa en los hombres de raza negra, cuya incidencia y mortalidad son considerablemente más altas y que están subrepresentados en los ensayos que dieron forma a las guías; en los hombres cuyo padre o hermano fue diagnosticado, sobre todo si fue a una edad temprana; y en los hombres portadores de BRCA2 u otras variantes patogénicas conocidas, en quienes la enfermedad tiende a ser más agresiva. Vale la pena hablar de las pruebas genéticas cuando los antecedentes familiares son llamativos, incluidos cáncer de mama, de ovario y de páncreas en cualquiera de las dos ramas de la familia.
En el otro extremo, hacer la detección a un hombre cuya esperanza de vida restante es menor de diez años por lo general causará más problemas de los que evita, porque es poco probable que un cáncer de próstata detectado en ese momento llegue a ser lo que acorte su vida. No es discriminación por edad; es la misma lógica que hace que la detección valga la pena a los cincuenta y cinco. Nuestro programa de longevidad existe en parte porque estimar ese horizonte correctamente, y no solo por la fecha de nacimiento, mejora estas decisiones.
Encontrar un cáncer no significa tratarlo
Esta es la parte que más reduce los daños de la detección, y es la que con menos frecuencia se explica a los pacientes de antemano. Una gran parte del cáncer de próstata que se encuentra mediante la detección es enfermedad de bajo grado que puede vigilarse en lugar de tratarse. La vigilancia activa —PSA repetidos, imágenes repetidas y biopsias repetidas según un calendario, reservando el tratamiento para la minoría que progresa— tiene excelentes resultados a largo plazo en hombres adecuadamente seleccionados y evita por completo los efectos secundarios del tratamiento.
Saber esto antes de hacerse la prueba cambia el significado de la prueba. La detección no lo compromete a una cirugía. Le da información, y buena parte de las veces la respuesta correcta a esa información es la observación cuidadosa.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Qué valor de PSA debería preocuparme?
No hay un número único. El mismo valor significa cosas distintas según el tamaño de su próstata, su edad, sus resultados anteriores y si toma finasterida o dutasterida. Una tendencia al alza y un PSA alto en relación con el volumen de la glándula importan más que superar un umbral en particular, y por eso repetir la prueba y medir la glándula van antes que cualquier otra cosa.
¿Todavía necesito un tacto rectal?
Por sí solo aporta poco al PSA como prueba de detección, y su utilidad es limitada. Sigue valiendo la pena como parte de una evaluación, porque una glándula que se palpa anormal es un hallazgo en sí mismo aunque el PSA sea normal.
¿Puedo hacerme una resonancia magnética en lugar de una biopsia?
A veces, al menos por ahora. Una resonancia antes de la biopsia es el mejor proceso, y los hombres cuya resonancia es tranquilizadora y cuyos otros factores de riesgo son bajos a menudo pueden ser vigilados en lugar de biopsiados. Una resonancia tranquilizadora reduce el riesgo considerablemente, pero no lo elimina, por lo que conduce a una vigilancia continua y no al alta.
Mi padre tuvo cáncer de próstata. ¿Cuándo debo empezar?
Antes —habitualmente alrededor de los cuarenta a cuarenta y cinco años— y la conversación debe incluir si vale la pena hacerse pruebas genéticas, sobre todo si él fue diagnosticado joven o si hay cáncer de mama, de ovario o de páncreas en la familia. Una variante de BRCA2 en particular cambia tanto la detección como, si se encuentra cáncer, el tratamiento.
Si encuentran cáncer, ¿necesitaré cirugía?
A menudo, no. Una gran proporción del cáncer de próstata detectado mediante pruebas de detección es de bajo grado y adecuado para la vigilancia activa, en la que se controla con pruebas e imágenes y solo se trata si progresa. Saberlo de antemano forma parte de decidir si hacerse la detección o no.
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