Большинство случаев рака предстательной железы развиваются медленно. Значительная часть того, что выявляет скрининг, никогда не вызвала бы симптомов, не сократила бы жизнь и вообще не была бы обнаружена, если бы мужчина не прошёл обследование. Десятилетиями такую болезнь всё равно лечили — операцией или облучением, — и мужчины, получившие это лечение, расплачивались удержанием мочи и сексуальной функцией, ничего не выигрывая взамен.
Активное наблюдение — ответ на эту проблему. Оно означает, что рак диагностируют, характеризуют, а затем наблюдают по установленному графику, оставляя лечение в резерве для меньшинства пациентов, у которых болезнь проявляет признаки того, что может стать значимой. Доказательная база теперь долгосрочная: в крупном рандомизированном сравнении хирургии, лучевой терапии и наблюдения при локализованном раке смертность от рака предстательной железы через пятнадцать лет была низкой и существенно не различалась между группами, хотя у мужчин под наблюдением болезнь чаще прогрессировала или распространялась. Вывод, который выдержал проверку временем: при действительно низком риске отсрочка лечения не стоит жизней, тогда как лечение всех подряд безусловно стоит утраты функций.
Кому оно подходит
Заболевание группы градации 1 (Gleason 3+3) — самый очевидный случай, и для многих мужчин активное наблюдение сейчас считается предпочтительной тактикой, а не одним из нескольких вариантов. Группа градации 2, при которой присутствует компонент паттерна 4, — действительно спорная область: одним таким пациентам наблюдение подходит, особенно если доля паттерна 4 мала, объём опухоли невелик, а МРТ без особенностей, другим лучше лечиться. Пациенты с более высокой градацией, как правило, не являются кандидатами на наблюдение.
Помимо градации, решение учитывает плотность ПСА, количество поражённых столбиков биопсии, данные МРТ, семейный анамнез, генетические находки, такие как BRCA2, ваш возраст и общее состояние здоровья, а также — и это важнее, чем порой признают врачи, — то, как лично вы будете жить со знанием, что у вас есть нелеченный рак. Мужчина, который потеряет сон, — неподходящий кандидат на наблюдение, какими бы благоприятными ни были его показатели, и сказать об этом — вовсе не признак малодушия.
Чем наблюдение не является
Это не выжидательная тактика, которая означает отсутствие мониторинга и лечение только при появлении симптомов и уместна для мужчин с настолько короткой ожидаемой продолжительностью жизни, что рак вряд ли успеет сыграть роль. Наблюдение — активное: в нём есть визиты, анализы и чёткий повод изменить курс.
График
Типичный мониторинг включает анализ ПСА каждые шесть месяцев, осмотр врача с той же периодичностью, МРТ раз в один-два года и подтверждающую биопсию в течение первого-второго года с последующими повторными биопсиями через более длительные интервалы. Подтверждающая биопсия важна: у части мужчин обнаруживается заболевание более высокой градации, пропущенное при первоначальном заборе материала, и выявить это рано — в этом и состоит её смысл.
МРТ сократила частоту биопсий, но не устранила их необходимость. Визуализация хорошо показывает изменения видимого очага и хуже исключает повышение градации там, где опухоль не видна, поэтому график, построенный только на МРТ и ПСА, пропустит часть мужчин. Мы обсуждаем интервал между биопсиями индивидуально, а не применяем один протокол ко всем.
Что служит поводом к лечению
Не единичный рост ПСА — уровень ПСА колеблется, и на него влияют инфекция, увеличение доброкачественной железы и лабораторные погрешности. Значимые поводы — повышение градации при повторной биопсии, существенное увеличение объёма опухоли, новый или растущий очаг на МРТ и устойчивый рост ПСА, не имеющий доброкачественного объяснения. Желание пациента — тоже законный повод: мужчины, которые через два-три года решают, что предпочли бы лечиться, не совершают ошибки.
Примерно от трети до половины мужчин под наблюдением переходят к лечению в течение десяти лет. Это не провал стратегии. Это стратегия, работающая так, как задумано: отсрочить лечение для всех и провести его тем, кому оно действительно понадобится, полностью избавив от него остальных.
Как с этим жить
Реже всего обсуждается психологическая сторона. Жить с диагнозом нелеченного рака некомфортно, особенно в первый год и особенно перед каждым обследованием. Большинство мужчин успокаиваются по мере накопления результатов. Помогает заранее известный график, понимание того, что ищет каждый анализ, и чёткое описание того, что может изменить план, — чтобы каждый результат ПСА не воспринимался как приговор. Мы фиксируем этот план письменно с самого начала.
Стоит сказать и о том, что период наблюдения — хороший момент, чтобы заняться всем остальным. Сердечно-сосудистый риск, вес, физическая форма и метаболическое здоровье повлияют на ваши следующие двадцать лет гораздо сильнее, чем рак предстательной железы группы градации 1, и наша программа долголетия и отделение терапии существуют для того, чтобы превратить этот довод в конкретные действия.
Вопросы пациентов
Безопасно ли оставлять рак без лечения?
При действительно низком риске долгосрочные данные говорят: да — смертность от рака предстательной железы у мужчин под наблюдением через пятнадцать лет была низкой и существенно не отличалась от таковой у пролеченных, хотя прогрессирование и распространение встречались чаще. Безопасность целиком зависит от того, проводится ли наблюдение на деле, поэтому график так важен.
Как часто мне понадобится повторная биопсия?
Обычно подтверждающая биопсия проводится в течение первого-второго года, затем повторные — с интервалом в два-три года, с поправкой на динамику МРТ и ПСА. МРТ сократила частоту биопсий, но не заменила их, поскольку визуализация лучше отслеживает видимый очаг, чем исключает изменение градации там, где опухоль не видна.
Что, если мой ПСА повысится?
Однократное повышение встречается часто и обычно не имеет значения. ПСА меняется при инфекции, доброкачественном увеличении железы и из-за лабораторной погрешности. Поводом к действию служит устойчивый рост без доброкачественного объяснения, оцениваемый вместе с данными визуализации и биопсии, а не сам по себе.
Смогу ли я перейти к лечению позже, не упустив шанс на излечение?
В этом и состоит главный принцип, и для правильно отобранных мужчин данные его подтверждают: результаты отсроченного лечения после прогрессирования на фоне наблюдения сопоставимы с немедленным лечением. Всё зависит от правильного отбора и соблюдения графика наблюдения, поэтому мужчинам, которые не могут придерживаться графика, лучше лечиться сразу.
Влияют ли на что-то питание или физические нагрузки?
Не существует диеты, которая надёжно меняла бы течение рака предстательной железы, и к утверждениям об обратном следует относиться скептически. Однако сердечно-сосудистая выносливость, вес и метаболическое здоровье сильно влияют на ваш общий прогноз, и для мужчины с раком предстательной железы низкого риска они, скорее всего, важнее самого рака.
Записаться на приём
Манхэттен (212) 991-9991 · Форест-Хиллс (718) 360-9550 · приём на этой же неделе, принимаем большинство основных страховок.