前列腺癌筛查所引发的争议，比任何其他癌症筛查都更为激烈，而争议的焦点其实并不在于PSA是否能检测出癌症——它确实可以。争议在于随后会发生什么，而在很长一段时间里，随后发生的往往并不理想：PSA升高直接导致系统性活检，活检发现了一个本来永远不会造成危害的小癌症，而患者随后接受了手术或放疗，并承受了治疗带来的尿失禁和勃起功能障碍。癌症是真实存在的，但这份“获益”却并非如此。
这一过程几乎每个环节都发生了变化。理解这些变化正是如今能够正确进行筛查的前提。
PSA究竟检测的是什么
前列腺特异性抗原由前列腺组织产生，而并非特异性地由前列腺癌产生。任何增加前列腺组织量、或对其造成刺激的因素，都会使这个数值升高。前列腺增大会使其升高。前列腺炎会使其升高，有时升高幅度很大。近期射精会使其小幅升高。长时间骑行会使其升高。尿潴留和器械操作也会使其升高。非那雄胺和度他雄胺则会使其大约减半。
这正是为什么孤立看待单一数值几乎毫无意义，也正是为什么把4.0作为固定阈值的惯性做法带来了如此多的麻烦。一个90克前列腺男性的PSA为5，与一个30克前列腺男性的PSA为5，是两种完全不同的情况。两年内从1.2升至3.0的PSA，比十年间一直维持在4.5的PSA更值得关注。密度——即PSA相对于前列腺体积的比值——以及数值随时间的变化趋势，所携带的信息远比绝对数值本身丰富，而这两者都要求重复检测并测量前列腺体积，而不是仅凭单次结果就采取行动。
在处理PSA升高问题之前
几周后复查，此前应避免射精和骑行两天，并治疗任何感染。相当一部分升高的结果在复查时会有所下降，而若男性首次PSA升高便直接接受活检，就等于跳过了这一诊疗路径中最省钱、也最安全的一步。
MRI改变了什么
以往的诊疗路径是先查PSA，再对前列腺进行十二点随机穿刺活检。这种方法既会漏诊重要的癌症（因为取样是盲目的），又会发现大量无意义的病灶（因为在一个本就布满惰性病变的器官中随机取样，自然会发现这些惰性病变）。
活检前进行多参数MRI检查，改变了整体的诊疗逻辑。高质量的MRI检查按标准的五分制评分，可识别出可疑区域，随后活检便能针对这些区域进行定向取样，而非广泛随机取样。相关研究发现，与系统性活检相比，以MRI为先的诊疗路径能检出更多具有临床意义的癌症，同时减少检出临床意义不大的癌症，并使一部分影像结果令人放心的男性完全避免活检。这在医学上是一个不同寻常的结果：在更好地发现重要病变的同时，减少了对无关病变的检出。
这些结论是有条件的。核磁共振成像的质量以及阅片放射科医生的经验，都极为重要，且核磁共振结果为阴性并不能将风险降为零——但已足以在经过恰当筛选的男性中，将风险降低到可以选择继续监测而非立即活检的程度。我们在影像与活检方面的做法详见前列腺核磁共振与活检。
PSA检测与前列腺活检之间的检测项目
当PSA轻度升高时，有多种检测可用于进一步细化决策。游离PSA百分比、前列腺健康指数（PHI）、4Kscore，以及包括ExoDx等尿液检测，都是用来估计活检发现具有临床意义疾病的可能性。这些检测都不能替代临床判断，也都并非免费——部分项目的保险报销情况不佳。在确实处于临界状态的病例中有选择性地使用，能帮助男性避免不必要的活检；但若对每一个轻度升高的PSA都反射性地使用，只会增加费用而不会改变决策。
哪些人应接受筛查，以及筛查时间
筛查是一项需要权衡的决定，而不是理所当然的默认选项，诚实地讨论这个话题，就必须承认其获益有限且延后显现，而危害却是即时的。对大多数男性而言，从四十五到五十岁左右开始讨论是合理的，之后视基线水平每一到两年检测一次。四十五岁时PSA非常低的男性，在随后十年内的风险也很低，无需每年检测。
对于黑人男性，由于其前列腺癌发病率与死亡率显著更高，且在制定指南所依据的临床试验中代表性不足，应更早开始并更为谨慎地进行筛查；对于父亲或兄弟曾被诊断出前列腺癌的男性，尤其是诊断时年龄较轻的情况，也应如此；携带BRCA2或其他已知致病基因变异的男性，其病情往往更具侵袭性，同样需要提早筛查。如果家族病史较为突出——包括双方家族中的乳腺癌、卵巢癌及胰腺癌病史——值得就基因检测进行讨论。
在另一端，为预期寿命不足十年的男性进行筛查，往往会带来的麻烦大于其所能预防的问题，因为在这个阶段发现的前列腺癌不太可能成为缩短其寿命的因素。这并非年龄歧视，而是与五十五岁时筛查具有价值的逻辑完全一致。我们的长寿医学项目之所以存在，部分原因正是为了更准确地评估这一预期寿命，而不是仅凭年龄来做出判断，从而让这些决策更加合理。
发现癌症并不意味着必须立即治疗
这是最能减少筛查危害的一点，也是患者事先最少被告知的一点。通过筛查发现的前列腺癌，很大一部分是可以监测而非立即治疗的低级别病变。主动监测——按计划定期复查PSA、复查影像、复查活检，将治疗保留给少数出现进展的患者——在经过恰当筛选的男性中，具有出色的长期效果，并可完全避免治疗带来的副作用。
在接受检测之前先了解这一点，会改变检测结果的意义。筛查并不意味着您必须接受手术。它只是为您提供信息，而很多时候，面对这些信息，最恰当的应对方式就是谨慎观察。
患者常见问题
PSA数值达到多少应该引起担心？
没有单一的数值标准。同样的数值，会因前列腺大小、年龄、既往结果，以及是否服用非那雄胺或度他雄胺而含义不同。相较于是否超过某个特定阈值，PSA的上升趋势以及相对于前列腺体积而言偏高的数值更为重要，这也是为什么应先复查一次并测量前列腺体积，再采取其他措施。
我还需要做直肠指检吗？
它单独作为筛查手段对PSA的补充作用不大，实用性有限。但它仍值得作为评估的一部分，因为即使PSA正常，触诊异常本身也是一个独立且有意义的发现。
我可以做MRI代替活检吗？
有时是这样，至少目前如此。活检前先做MRI是更好的路径，MRI结果令人放心、且其他风险因素较低的男性，往往可以选择监测而非活检。令人放心的MRI结果会大幅降低风险，但并不能完全消除风险，因此其结果是继续进行监测，而不是解除随访。
我父亲曾患前列腺癌，我应该从什么时候开始筛查？
应更早开始——通常在四十至四十五岁左右——同时应讨论是否值得进行基因检测，尤其是在他本人确诊时年龄较轻，或家族中有乳腺癌、卵巢癌或胰腺癌病史的情况下。BRCA2基因变异尤其会同时改变筛查策略，以及在确诊癌症后的治疗方案。
如果发现癌症，我还需要做手术吗？
通常不需要。筛查发现的前列腺癌中，很大一部分属于低级别，适合进行主动监测，即通过检测和影像随访观察，仅在病情进展时才进行治疗。事先了解这一点，是决定是否接受筛查的重要考量之一。
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