Un varicocele es un conjunto de venas dilatadas dentro del escroto, con mayor frecuencia en el lado izquierdo. Las venas que drenan el testículo tienen pequeñas válvulas unidireccionales; cuando esas válvulas fallan, la sangre se acumula y fluye hacia atrás, las venas se dilatan y el testículo queda rodeado de sangre más caliente de lo que debería. Los varicoceles son comunes: están presentes en una proporción considerable de todos los hombres y en una proporción mayor de los hombres que se evalúan por infertilidad. Muchos no causan problemas. Los que sí lo hacen provocan un dolor sordo, un testículo que se reduce o un análisis de semen que no es el que debería ser.
La embolización de varicocele trata el problema desde el interior de la vena. El Dr. Yosef Golowa, nuestro radiólogo intervencionista, accede a una vena a través de una punción del tamaño de un alfiler en el cuello o la ingle, guía un catéter bajo rayos X hasta la vena testicular defectuosa y la cierra con pequeñas espirales (coils) o un agente esclerosante. La sangre del testículo se redirige entonces por venas sanas. No hay incisión ni anestesia general, y la mayoría de los hombres regresan a casa en pocas horas y vuelven al trabajo en uno o dos días.
En NYMD Center, este es el tratamiento que recomendamos en primer lugar para un varicocele que requiere tratamiento. La reparación quirúrgica abierta sigue siendo una buena operación y sigue disponible si alguna vez fuera necesaria, pero para la mayoría de los hombres la embolización logra el mismo resultado con menos exigencias para ellos.
A quién afecta y los síntomas que motivan la consulta
Los varicoceles suelen aparecer durante la adolescencia y persisten. Tres grupos de hombres acuden a nosotros.
El primero tiene dolor: un dolor sordo y de arrastre en el escroto que empeora después de estar de pie, hacer ejercicio o al final de un día largo, y que mejora al acostarse. Algunos hombres describen una sensación de "bolsa de gusanos" por encima del testículo.
El segundo ha notado que un testículo es más pequeño que el otro o que parece haberse reducido. La atrofia testicular es una señal de que el varicocele está afectando el tejido y, en los hombres más jóvenes, es un motivo para tratar en lugar de observar.
El tercer grupo es el más numeroso en nuestra práctica: hombres cuyo análisis de semen durante un estudio de fertilidad mostró un recuento bajo, poca movilidad o una forma anormal. El varicocele es el hallazgo corregible más común en la infertilidad masculina, y corregirlo es una de las pocas intervenciones que pueden mejorar los parámetros del semen en lugar de sortearlos. Algunos hombres de este grupo también tienen un nivel bajo de testosterona, al que un varicocele puede contribuir.
Cómo lo evaluamos en NYMD Center
La evaluación la realiza uno de nuestros urólogos, el Dr. David Shusterman o el Dr. Joseph Motta, y no el radiólogo intervencionista. Es fácil tratar en exceso un varicocele, y la decisión depende del motivo de su consulta.
El examen se realiza de pie y acostado, con y sin pujar, que es como se pone de manifiesto un varicocele. Después, a todo hombre se le realiza una ecografía escrotal en el consultorio, que consideramos parte de la evaluación masculina estándar. Confirma el diagnóstico, mide el diámetro de la vena y el reflujo con Doppler, mide con precisión ambos testículos y descarta otras causas de dolor o hinchazón.
Si la preocupación es la fertilidad, la evaluación sigue nuestro protocolo de estudio de fertilidad. Esto implica un análisis de semen, y por lo general dos, ya que los resultados varían de una muestra a otra; niveles hormonales, incluidos la testosterona y la FSH, en nuestro laboratorio propio; y pruebas genéticas para todo hombre con una anomalía en los espermatozoides, porque una causa cromosómica o del cromosoma Y cambia el plan por completo y ningún procedimiento la solucionará. También le preguntamos por su pareja, porque la edad de ella marca el ritmo. Una pareja con tiempo puede tratar el varicocele y esperar los tres meses que se necesitan para ver nuevos espermatozoides; una pareja sin ese tiempo puede necesitar recurrir a la reproducción asistida en paralelo y no de forma secuencial.
Opciones de tratamiento
Observación
Un varicocele que no causa dolor, atrofia ni problemas de fertilidad no necesita tratamiento. En los adolescentes vigilamos el tamaño testicular con el tiempo, y en los adultos con molestias leves es razonable usar ropa interior de soporte y analgésicos sencillos. Esto no requiere recuperación, pero tampoco cambia nada, y un hombre con parámetros seminales anormales que desea tener hijos no debería esperar indefinidamente.
Embolización del varicocele
Cierre de la vena con reflujo desde el interior. Se realiza bajo sedación a través de una sola punción del tamaño de un alfiler, dura menos de una hora y no deja ninguna herida que deba cicatrizar. La mayoría de los hombres vuelve al trabajo de oficina al día siguiente y a la actividad completa en aproximadamente una semana. Las desventajas: la vena se cierra en lugar de ligarse, por lo que en un pequeño número de hombres el cuerpo abre venas colaterales y el varicocele reaparece; se utiliza medio de contraste radiológico, lo cual es importante en hombres con enfermedad renal o alergia al contraste; y la mejoría de los parámetros seminales, cuando se produce, tarda unos tres meses en aparecer. Si la embolización no resulta duradera, la reparación quirúrgica sigue siendo totalmente posible.
Varicocelectomía quirúrgica
La operación tradicional liga las venas a través de una pequeña incisión en la ingle, generalmente bajo anestesia general y a menudo con microscopio quirúrgico. Es eficaz y duradera. Los costos son una incisión, anestesia general, más dolor posoperatorio, una recuperación de una a dos semanas y pequeños riesgos de hidrocele o de lesión de la arteria testicular. Nuestros urólogos la comentan con los hombres que no son candidatos a la embolización, cuya anatomía dificulta el acceso con catéter o que han tenido una recurrencia después de la embolización.
Reproducción asistida
Para las parejas con poco tiempo o en las que el factor masculino es grave, se puede recomendar la inseminación intrauterina o la FIV con ICSI junto con el tratamiento del varicocele o en lugar de él. Nuestros urólogos se coordinan con el endocrinólogo reproductivo de su pareja para que ambos planes encajen.
Qué esperar en su visita
Su primera consulta es con un urólogo en cualquiera de nuestros consultorios. Traiga los análisis de semen, resultados de laboratorio e imágenes previos. El examen y la ecografía se realizan el mismo día y, si la preocupación es la fertilidad, los análisis de sangre se toman en el consultorio. Una vez completada la evaluación, si se recomienda la embolización, usted se reúne con el Dr. Golowa para revisar el plan.
El procedimiento se realiza en nuestro centro quirúrgico de Manhattan. Usted llega en ayunas, se le coloca una vía intravenosa y la sedación lo mantiene cómodo mientras se cierra la vena. Descansa un par de horas después y se va a casa acompañado. Es de esperar una leve molestia en el sitio de punción y un dolor sordo en el escroto durante unos días. Puede ducharse al día siguiente y reanudar la actividad ligera de inmediato; le pedimos que evite levantar objetos pesados y el ejercicio intenso durante aproximadamente una semana.
El seguimiento es con su urólogo. Una ecografía de control confirma que la vena se ha cerrado y, si el motivo del tratamiento fue la fertilidad, se repite el análisis de semen a los tres meses aproximadamente.
Cuándo buscar atención urgente
El dolor testicular repentino e intenso, especialmente con hinchazón o náuseas, es una emergencia y puede indicar una torsión testicular, no un varicocele. Acuda a la sala de emergencias más cercana. Después de la embolización, llámenos si tiene fiebre, hinchazón creciente en el sitio de punción o dolor que empeora después de los primeros días en lugar de aliviarse.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Por qué prefieren la embolización a la cirugía para el varicocele?
Ambas funcionan y ambas se realizan ampliamente. La embolización logra el objetivo sin incisión, sin anestesia general y con una recuperación de uno o dos días en lugar de una semana o más. Cierra la vena con reflujo desde el interior y puede tratar vasos de difícil acceso quirúrgico. Si alguna vez no resulta duradera, la reparación quirúrgica sigue siendo totalmente posible. Para la mayoría de los hombres, este balance favorece la embolización, y por eso es nuestra primera recomendación.
¿Tratar el varicocele mejorará mi conteo de espermatozoides?
En muchos hombres con un análisis de semen anormal y un varicocele clínicamente significativo, los parámetros seminales mejoran después de cerrar la vena, porque el testículo ya no está bañado en sangre caliente y estancada. La mejoría tarda unos tres meses, el tiempo que se necesita para producir nuevos espermatozoides, y no ocurre en todos los casos. Repetimos el análisis de semen después de ese intervalo y decidimos juntos el siguiente paso, teniendo en cuenta la edad y los plazos de su pareja.
¿El varicocele vuelve a aparecer?
En ocasiones. La vena que se cerró permanece cerrada, pero el cuerpo puede abrir pequeñas venas colaterales que reproducen el reflujo. Esto ocurre en una minoría de hombres tanto después de la embolización como de la cirugía. Si sucede, se puede repetir la embolización o realizar una reparación quirúrgica, y la ecografía de seguimiento es la forma en que lo vigilamos.
¿Necesito una ecografía aunque pueda palpar el varicocele?
Sí. La ecografía escrotal forma parte de nuestra evaluación masculina estándar porque confirma el varicocele, mide ambos testículos para detectar cualquier diferencia de tamaño, verifica el reflujo con Doppler y descarta otros hallazgos que el examen manual puede pasar por alto. También proporciona una referencia inicial que comparamos después del tratamiento.
¿Qué se siente durante el procedimiento?
Se le seda por vía intravenosa y se anestesia el sitio de punción, por lo que la mayoría de los hombres recuerda poco. Algunos sienten un breve dolor en el costado o la ingle cuando se cierra la vena. Después puede haber una leve molestia en el sitio de punción y un dolor sordo en el escroto durante unos días, que se controla con medicamentos de venta libre. No hay ninguna herida que cuidar más allá de un pequeño vendaje.
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