Las hemorroides son almohadillas de vasos sanguíneos en la parte inferior del recto que todos tenemos. Se convierten en un problema cuando se inflaman, prolapsan o sangran. Las hemorroides internas, las que están por encima de la piel sensible del conducto anal, rara vez duelen, pero son la causa habitual de sangre roja brillante en el papel higiénico o en el inodoro. Para la mayoría de las personas, la fibra, los líquidos y el tiempo las resuelven. En algunas, el sangrado continúa durante meses, se vuelve lo bastante frecuente como para causar anemia o simplemente no se detiene, y tradicionalmente la opción ha sido entre la ligadura con banda elástica y la hemorroidectomía.
La embolización de las arterias hemorroidales ofrece una tercera vía. Las hemorroides internas se irrigan a través de pequeñas ramas de la arteria rectal superior. Un radiólogo intervencionista llega a esas ramas a través de una punción del tamaño de un alfiler en la muñeca o la ingle y las cierra con diminutas espirales (coils) o partículas. Al reducirse el flujo arterial, las hemorroides dejan de sangrar y se reducen. No se realiza nada dentro del conducto anal, por lo que no hay herida en el tejido más sensible del cuerpo, que es de donde proviene el dolor de la cirugía de hemorroides.
En NYMD Center, el procedimiento lo realiza el Dr. Yosef Golowa, nuestro radiólogo intervencionista con formación de subespecialidad (fellowship). La evaluación previa la coordinan nuestros médicos de medicina interna, porque es necesario confirmar que el sangrado rectal se debe realmente a las hemorroides antes de que cualquier tratamiento de hemorroides tenga sentido.
A quién afecta y los síntomas que motivan la consulta
Las hemorroides afectan a hombres y mujeres a lo largo de la vida adulta y se vuelven más comunes con la edad, el embarazo, el estreñimiento crónico, el levantamiento de objetos pesados y el permanecer mucho tiempo sentado en el inodoro. El síntoma que lleva a las personas a consultarnos para la embolización es el sangrado: sangre que mancha las heces, gotea en el inodoro o queda en el papel, generalmente indoloro, y que se repite durante semanas o meses a pesar de las medidas habituales.
Algunos pacientes ya han probado la ligadura con banda elástica o se les ha ofrecido cirugía y la han rechazado. Otros tienen anemia detectada en análisis de sangre de rutina que se atribuye a la pérdida de sangre por hemorroides. Algunos toman anticoagulantes por una afección cardíaca o vascular y no pueden suspenderlos fácilmente, lo que hace que el sangrado sea más difícil de controlar y que la cirugía sea menos conveniente.
La embolización está diseñada para las hemorroides internas sangrantes. No es el tratamiento adecuado para las hemorroides externas, las hemorroides trombosadas, las fisuras anales ni las hemorroides grandes prolapsadas que necesitan reintroducirse manualmente, todas las cuales tienen sus propios tratamientos.
Cómo lo evaluamos en NYMD Center
La evaluación comienza con uno de nuestros médicos de medicina interna, como la Dra. Yulya Timashpolsky, en cualquiera de nuestros consultorios. En la consulta se revisa cuánto tiempo lleva el sangrado, cómo es, qué otros cambios ha habido en sus hábitos intestinales, sus antecedentes familiares y qué tratamientos se han probado.
Un examen cuidadoso, que incluye anoscopia cuando corresponde, confirma las hemorroides internas y su grado. Los análisis de sangre en nuestro laboratorio propio verifican si hay anemia y deficiencia de hierro.
La pregunta clave es si las hemorroides son la única fuente del sangrado. El sangrado rectal también puede provenir de pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad diverticular y cáncer colorrectal, y ninguno de ellos se trata embolizando las hemorroides. Cuando su edad, antecedentes o hallazgos lo requieren, coordinamos una colonoscopia antes de continuar, como parte del programa de detección de cáncer del grupo. Para la mayoría de los pacientes mayores de 45 años que no se han hecho una, esto significa colonoscopia primero. Una vez que se confirma que las hemorroides son la causa y que las medidas en el consultorio no han funcionado, se le deriva al Dr. Golowa.
Opciones de tratamiento
Alimentación, hábitos y tratamiento tópico
La fibra, una hidratación adecuada, evitar el esfuerzo al evacuar y limitar el tiempo en el inodoro resuelven la mayoría de los sangrados hemorroidales y siguen formando parte de todo plan de tratamiento. Las cremas tópicas y los supositorios alivian la irritación, pero hacen poco por el sangrado de las hemorroides internas. Aquí es donde todos comienzan, y no requiere tiempo de recuperación.
Ligadura con banda elástica
Una pequeña banda colocada sobre una hemorroide interna en el consultorio corta su irrigación sanguínea, de modo que se seca y se desprende en unos días. Es rápida y eficaz para muchos pacientes, pero trata una o dos hemorroides a la vez, a menudo requiere sesiones repetidas, causa sensación de presión o molestia durante algunos días y, en general, se evita en pacientes que toman anticoagulantes por el riesgo de sangrado tardío.
Embolización de las arterias hemorroidales
Consiste en cerrar, desde el interior del vaso, las arterias que sobrecargan de sangre las hemorroides. Se realiza bajo sedación a través de una punción del tamaño de un alfiler, dura aproximadamente una hora, trata todas las hemorroides internas a la vez, no implica introducir ningún instrumento en el conducto anal y, en la mayoría de los pacientes, es compatible con continuar tomando anticoagulantes. La mayoría de las personas regresan a casa el mismo día y vuelven al trabajo en uno o dos días con poco o ningún dolor. Las desventajas son que trata el sangrado y no el prolapso, una minoría de pacientes necesita una segunda sesión u otro tratamiento, se utiliza medio de contraste radiológico y las hemorroides pueden reaparecer con el tiempo si continúan los hábitos que las originaron. La ligadura con banda y la cirugía siguen estando plenamente disponibles después.
Hemorroidectomía y procedimientos con grapas
La extirpación quirúrgica de las hemorroides es el tratamiento más definitivo y el adecuado para las hemorroides grandes y prolapsadas. También es el más doloroso, con una recuperación de dos a cuatro semanas, y conlleva pequeños riesgos de sangrado, infección, estrechamiento del conducto anal y, en raras ocasiones, cambios en la continencia. Lo reservamos para los pacientes cuyo problema no puede resolverse con menos.
Qué esperar en su visita
Su primera cita es con medicina interna en el consultorio de Manhattan o de Forest Hills. Traiga una lista de sus medicamentos, especialmente cualquier anticoagulante, y los informes de colonoscopias previas. El examen y los análisis de sangre se realizan ese mismo día. Si se necesita una colonoscopia, la coordinamos antes de programar cualquier otra cosa.
Después de la evaluación, se reunirá con el Dr. Golowa para revisar el procedimiento. El día del procedimiento, llegará a nuestro centro quirúrgico de Manhattan en ayunas, según las indicaciones. Un sedante intravenoso le mantiene cómodo, se adormece la zona de la punción y la embolización dura aproximadamente una hora. Descansará unas horas y regresará a casa con un acompañante. La mayoría de los pacientes refieren, como mucho, una molestia leve; es posible sentir un dolor sordo en la pelvis durante uno o dos días. Puede comer normalmente esa noche y retomar sus actividades habituales al día siguiente. El seguimiento es con medicina interna a las pocas semanas, con un nuevo hemograma si tenía anemia.
Cuándo buscar atención urgente
El sangrado rectal acompañado de mareos, desmayos, latidos rápidos, o sangre oscura o mezclada con las heces requiere evaluación el mismo día y puede requerir acudir a la sala de emergencias. Un dolor anal intenso con un bulto firme sugiere una hemorroide trombosada, que se trata de otra manera y conviene que se evalúe pronto. Después de la embolización, llámenos si tiene fiebre, dolor pélvico que empeora o cualquier sangrado nuevo más abundante que antes.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿En qué se diferencia la embolización de la ligadura con banda o la hemorroidectomía?
La ligadura con banda y la cirugía tratan las hemorroides desde el conducto anal: una banda estrangula la almohadilla, o un cirujano la extirpa. Ambas actúan sobre el propio tejido y ambas pueden ser dolorosas, sobre todo la cirugía. La embolización actúa antes, cerrando las pequeñas arterias que sobrecargan de sangre las hemorroides para que dejen de sangrar y se reduzcan. No se realiza nada dentro del conducto anal, por eso hay poco dolor y ninguna herida. Es más adecuada para el sangrado que para las hemorroides grandes prolapsadas.
¿Realmente necesito una colonoscopia primero?
A menudo sí, y siempre si tiene más de 45 años, nunca se ha hecho una, tiene antecedentes familiares de cáncer de colon o presenta cambios en sus hábitos intestinales, pérdida de peso o anemia. El sangrado rectal suele deberse a hemorroides, pero no siempre, y embolizar las hemorroides en alguien cuyo sangrado proviene de un pólipo o de un cáncer retrasaría un diagnóstico importante. Nuestros médicos de medicina interna coordinan esa evaluación.
¿Existe riesgo de dañar el recto?
El recto tiene una abundante irrigación sanguínea proveniente de varias arterias, y la embolización cierra solo las pequeñas ramas terminales que irrigan las almohadillas hemorroidales. Como las demás arterias siguen irrigando el tejido, el riesgo de lesión de la pared rectal es bajo. Esta es una de las razones por las que el Dr. Golowa mapea cuidadosamente las arterias durante el procedimiento antes de liberar cualquier espiral o partícula.
¿Qué tan pronto se detiene el sangrado?
El sangrado suele disminuir entre los primeros días y semanas después del procedimiento, a medida que baja la presión arterial dentro de las hemorroides. Algunos pacientes notan la diferencia casi de inmediato; en otros, disminuye gradualmente a lo largo de algunas semanas. Si el sangrado persiste más allá de ese tiempo, volvemos a examinarle y evaluamos si se necesita una segunda sesión o un tratamiento diferente.
¿Volverán a aparecer mis hemorroides?
Pueden volver. Las hemorroides son consecuencia del esfuerzo al evacuar, el estreñimiento y el paso del tiempo, y la embolización no cambia esos factores. Alivia el sangrado y reduce el tamaño de las almohadillas, pero si continúan los hábitos que las originaron, pueden aparecer nuevos síntomas. La fibra, los líquidos y no quedarse sentado en el inodoro con el teléfono forman parte del tratamiento tanto como el procedimiento.
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