Con frecuencia, las pacientes llegan a una consulta de ginecología diciendo que creen estar en la menopausia, y lo que quieren decir varía enormemente. Una mujer tiene cuarenta y cuatro años, sus periodos se han vuelto impredecibles y sus noches terminan a las tres de la mañana. Otra tiene cincuenta y dos, no ha sangrado en un año y está agotada, ansiosa y ya no disfruta de las relaciones sexuales. Una tercera tiene sesenta y tres, pasó hace tiempo la transición y ha desarrollado infecciones urinarias recurrentes. Las tres tienen razón en que la menopausia está involucrada. Ninguna tiene el mismo problema, y ninguna debería recibir el mismo tratamiento. La menopausia no es una sola cosa. Así es como la entendemos.
Tres etapas, no un solo acontecimiento
La perimenopausia es la transición. Comienza cuando los ovarios empiezan a producir hormonas de forma irregular, generalmente a mediados de los cuarenta pero a veces antes, y puede durar varios años. El estrógeno no disminuye de manera uniforme; oscila, y esas oscilaciones causan gran parte de las molestias. Los periodos cambian primero: se vuelven más frecuentes, más espaciados, más abundantes o más escasos. Los sofocos, las alteraciones del sueño y los cambios de humor suelen comenzar aquí, cuando la mujer todavía menstrúa y quizá no los relaciona con las hormonas.
La menopausia es un momento, no un periodo de tiempo: la última menstruación, que se confirma en retrospectiva tras doce meses sin sangrado. Por lo general llega alrededor de los primeros años de los cincuenta, pero el rango es amplio.
La posmenopausia es todo lo que viene después. El estrógeno ahora es bajo de forma constante. Los sofocos acaban desapareciendo en la mayoría de las mujeres, aunque en algunas continúan durante muchos años. Otros efectos, sobre todo en los tejidos genitales y urinarios, en los huesos y en el corazón y los vasos sanguíneos, no desaparecen. Avanzan, en silencio, a menos que se traten.
Saber en qué etapa se encuentra una mujer cambia lo que buscamos y lo que ofrecemos.
Los grupos de síntomas
Es útil clasificar los síntomas en grupos, porque tienen causas distintas y responden a tratamientos distintos.
Los síntomas vasomotores son los sofocos y los sudores nocturnos. Se originan porque la regulación de la temperatura del cerebro pierde la influencia estabilizadora del estrógeno. Son el síntoma clásico y el que mejor trata la terapia hormonal.
La alteración del sueño se debe en parte a los sudores nocturnos y en parte es independiente: cambios en la arquitectura del sueño, más despertares y, en algunas mujeres, apnea del sueño nueva o que empeora. El mal dormir luego agrava todo lo demás de esta lista.
Estado de ánimo y cognición. La irritabilidad, la ansiedad, el ánimo bajo y la sensación de pensar entre niebla son comunes y a menudo se minimizan. Son reales, acompañan las fluctuaciones hormonales y vale la pena mencionarlos en la consulta.
Síntomas genitourinarios. Los tejidos de la vagina, la vulva, la uretra y la base de la vejiga dependen del estrógeno. Sin él se adelgazan, se resecan y pierden elasticidad. Las consecuencias son relaciones sexuales dolorosas, picazón, urgencia, frecuencia urinaria e infecciones urinarias recurrentes. A diferencia de los sofocos, estos síntomas empeoran con el tiempo en lugar de mejorar.
Huesos y corazón. La pérdida ósea se acelera en los años posteriores a la última menstruación. El riesgo cardiovascular, del que el estrógeno protegía en parte, aumenta. Ninguno de los dos produce síntomas hasta que algo se rompe, y por eso los medimos en lugar de esperar.
Terapia hormonal individualizada
La terapia hormonal es el tratamiento más eficaz para los sofocos y los sudores nocturnos, y en muchas mujeres también mejora el sueño, el estado de ánimo, los dolores articulares y la función sexual. No es una sola receta. La decisión implica varias elecciones, y las tomamos juntos.
La hormona es el estradiol, el mismo estrógeno que producían los ovarios. Si la mujer todavía tiene útero, el estrógeno debe combinarse con un progestágeno, porque el estrógeno solo engrosa el revestimiento uterino y aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. La progesterona protege el revestimiento y a menudo ayuda a dormir. Una mujer a quien se le ha realizado una histerectomía generalmente toma solo estradiol.
La vía de administración importa. El estradiol puede tomarse en pastilla, usarse en parche o aplicarse en gel o aerosol. Por vía cutánea evita el hígado y parece conllevar un menor riesgo de coágulos sanguíneos que la forma oral, por lo que es nuestro punto de partida habitual, especialmente en mujeres con antecedentes de coagulación o de migraña.
El momento importa. Los beneficios son más claros y los riesgos más bajos cuando la terapia se inicia dentro de unos diez años después de la última menstruación y antes de los sesenta años. Comenzar más tarde no está prohibido, pero es otra conversación, con una evaluación más cuidadosa del riesgo cardiovascular. La dosis es la más baja que controla los síntomas, y se revisa en cada consulta en lugar de fijarse una vez y olvidarse.
La terapia hormonal no es adecuada para todas. Los antecedentes de cáncer de mama, ciertos trastornos de la coagulación o una enfermedad hepática activa cambian la evaluación, y lo decimos con claridad.
Opciones no hormonales
Para las mujeres que no pueden o prefieren no tomar hormonas, existen alternativas eficaces. Ciertos antidepresivos en dosis bajas reducen los sofocos independientemente de su efecto sobre el estado de ánimo. La gabapentina ayuda con los sudores nocturnos y el sueño. Una clase de medicamentos más reciente actúa directamente sobre el centro de la temperatura del cerebro sin hormonas. La terapia cognitivo-conductual para el insomnio y para los sofocos cuenta con buena evidencia y no tiene efectos secundarios. Y las medidas sencillas siguen importando: refrescar el dormitorio, limitar el alcohol y la cafeína por la tarde, hacer ejercicio con regularidad y mantener un peso saludable.
Estrógeno local para los síntomas genitourinarios
Esto merece su propia sección porque es el tratamiento menos aprovechado en la atención de la menopausia. Una pequeña dosis de estradiol aplicada en la vagina en forma de crema, tableta, anillo u óvulo restaura el tejido directamente, con muy poca absorción en el torrente sanguíneo. Alivia la sequedad y el dolor durante las relaciones sexuales, y reduce la urgencia y las infecciones urinarias recurrentes. La mayoría de las mujeres puede usarlo, incluidas muchas para quienes la terapia hormonal sistémica no es adecuada, y puede continuarse indefinidamente. Como los síntomas que trata empeoran con el tiempo, comenzarlo es más importante que esperar a ver qué pasa.
Por qué la vejiga se atiende con urología, bajo un mismo techo
La urgencia, la frecuencia, las pérdidas de orina y las infecciones recurrentes después de la menopausia se sitúan justo en la frontera entre la ginecología y la urología. En muchas prácticas, la mujer es enviada de un lado a otro entre dos consultorios que no se comunican entre sí. Aquí, los urólogos están al final del pasillo. Si el estrógeno local y el trabajo del suelo pélvico no resuelven los síntomas, el diario miccional, la prueba de flujo urinario y la ecografía de vejiga pueden realizarse el mismo día, y tratamientos como Botox en la vejiga o la estimulación nerviosa están disponibles sin derivación externa. La rehabilitación del suelo pélvico, que ayuda tanto con las pérdidas de orina como con las relaciones sexuales dolorosas, forma parte del mismo programa.
Cómo es una consulta
Comenzamos con su historia clínica y la etapa en la que se encuentra, y luego decidimos juntos qué grupos de síntomas le importan más. Controlamos la presión arterial, el peso y los análisis de laboratorio relevantes para el riesgo cardíaco y óseo, y programamos una densitometría ósea cuando el momento lo requiere. Usted se va con un plan que puede incluir terapia hormonal, una opción no hormonal, estrógeno local, trabajo del suelo pélvico o una combinación, y una cita de seguimiento para ajustarlo. Nuestra página de atención de la menopausia describe el programa con más detalle, y la rehabilitación del suelo pélvico aborda el aspecto físico. Nuestro sitio de ginecología, elitegyn.com, tiene más información sobre los servicios de salud de la mujer del grupo.
Preguntas frecuentes de los pacientes
¿Cómo sé si estoy en la perimenopausia o en la menopausia?
La perimenopausia es la transición, cuando los ovarios producen hormonas de forma irregular y los periodos cambian, a menudo con sofocos, alteraciones del sueño y cambios de humor mientras usted todavía menstrúa. La menopausia es la última menstruación, que se confirma en retrospectiva tras doce meses sin sangrado. Los niveles hormonales oscilan tanto durante la transición que un solo análisis de sangre rara vez es concluyente; su historia clínica y sus síntomas nos dicen más.
¿Es segura la terapia hormonal?
Para la mayoría de las mujeres sanas que la inician dentro de unos diez años después de su última menstruación y antes de los sesenta, los beneficios superan los riesgos, y es el tratamiento más eficaz para los sofocos y los sudores nocturnos. Es individualizada: estradiol, combinado con un progestágeno cuando hay útero, generalmente por vía cutánea, en la dosis más baja que controla los síntomas. Los antecedentes de cáncer de mama, ciertos trastornos de la coagulación o una enfermedad hepática activa cambian la evaluación, y lo decimos con claridad.
¿Puedo usar estrógeno vaginal si no puedo recibir terapia hormonal?
Por lo general, sí. El estrógeno local aplicado en la vagina restaura el tejido directamente con muy poca absorción en el torrente sanguíneo, por lo que es adecuado para muchas mujeres para quienes la terapia sistémica no lo es. Alivia la sequedad, el dolor durante las relaciones sexuales, la urgencia y las infecciones urinarias recurrentes, y puede continuarse a largo plazo. Como esos síntomas empeoran con el tiempo sin tratamiento, comenzar pronto es importante.