Пациентки часто приходят к гинекологу со словами, что у них, похоже, менопауза, и имеют в виду совершенно разное. Одной сорок четыре года, месячные стали непредсказуемыми, а ночной сон обрывается в три часа утра. Другой пятьдесят два, кровотечений не было уже год, она измотана, тревожна и больше не получает удовольствия от секса. Третьей шестьдесят три, переходный период давно позади, но у неё появились повторяющиеся инфекции мочевых путей. Все три правы в том, что дело в менопаузе. Но у них разные проблемы, и лечить их одинаково нельзя. Менопауза — это не что-то одно. Вот как мы к ней подходим.
Три стадии, а не одно событие
Перименопауза — это переходный период. Она начинается, когда яичники начинают вырабатывать гормоны нерегулярно, обычно в середине пятого десятка, но иногда и раньше, и может длиться несколько лет. Уровень эстрогена снижается не плавно, а скачками, и именно эти колебания вызывают большую часть проблем. Первыми меняются месячные: они становятся чаще или реже, обильнее или скуднее. Приливы, нарушения сна и перепады настроения часто начинаются именно в этот период, пока у женщины ещё сохраняются менструации, и она может не связывать их с гормонами.
Менопауза — это момент, а не период времени: последняя менструация, которая подтверждается задним числом после двенадцати месяцев без кровотечений. Обычно она наступает в начале шестого десятка, но диапазон широк.
Постменопауза — это всё, что следует после. Уровень эстрогена теперь стабильно низкий. У большинства женщин приливы со временем проходят, хотя у некоторых сохраняются много лет. Другие последствия — особенно со стороны половых и мочевых путей, костей, сердца и сосудов — не проходят. Без лечения они незаметно прогрессируют.
Понимание того, на какой стадии находится женщина, меняет то, что мы ищем и что предлагаем.
Группы симптомов
Симптомы полезно разделять на группы, потому что у них разные причины и они по-разному отвечают на лечение.
Вазомоторные симптомы — это приливы и ночная потливость. Они возникают из-за того, что центр терморегуляции в мозге теряет стабилизирующее влияние эстрогена. Это классический симптом, и именно его лучше всего лечит гормональная терапия.
Нарушения сна отчасти связаны с ночной потливостью, а отчасти возникают независимо: меняется структура сна, учащаются пробуждения, а у некоторых женщин появляется или усиливается апноэ сна. Плохой сон, в свою очередь, усугубляет всё остальное из этого списка.
Настроение и когнитивные функции. Раздражительность, тревожность, подавленное настроение и ощущение «тумана в голове» встречаются часто и нередко игнорируются. Они реальны, связаны с колебаниями гормонов, и о них стоит сказать на приёме.
Урогенитальные симптомы. Ткани влагалища, вульвы, уретры и основания мочевого пузыря зависят от эстрогена. Без него они истончаются, пересыхают и теряют эластичность. В результате возникают боль при половом акте, зуд, императивные позывы, учащённое мочеиспускание и повторяющиеся инфекции мочевых путей. В отличие от приливов, со временем эти симптомы усиливаются, а не ослабевают.
Кости и сердце. В годы после последней менструации потеря костной ткани ускоряется. Сердечно-сосудистый риск, от которого эстроген отчасти защищал, растёт. Ни то ни другое не даёт симптомов, пока что-то не случится, поэтому мы измеряем эти показатели, а не ждём.
Индивидуальная гормональная терапия
Гормональная терапия — самое эффективное лечение приливов и ночной потливости, и у многих женщин она также улучшает сон, настроение, уменьшает боли в суставах и улучшает сексуальную функцию. Это не один рецепт. Решение включает несколько выборов, и мы принимаем их вместе.
Гормон — эстрадиол, тот же эстроген, который вырабатывали яичники. Если матка сохранена, эстроген необходимо сочетать с прогестагеном, поскольку эстроген сам по себе утолщает слизистую оболочку матки и повышает риск рака эндометрия. Прогестерон защищает эндометрий и часто улучшает сон. Женщины, перенёсшие гистерэктомию, обычно принимают только эстрадиол.
Важен путь введения. Эстрадиол можно принимать в таблетках, использовать в виде пластыря, геля или спрея. При нанесении на кожу он минует печень и, по-видимому, несёт меньший риск тромбов, чем пероральная форма, поэтому обычно мы начинаем с него, особенно у женщин с тромбозами или мигренью в анамнезе.
Важны сроки. Польза наиболее очевидна, а риски минимальны, если терапия начата в течение примерно десяти лет после последней менструации и до шестидесяти лет. Более позднее начало не запрещено, но это уже другой разговор с более тщательной оценкой сердечно-сосудистого риска. Доза — минимальная, контролирующая симптомы; она пересматривается на каждом приёме, а не устанавливается раз и навсегда.
Гормональная терапия подходит не всем. Рак молочной железы в анамнезе, некоторые нарушения свёртываемости крови или активное заболевание печени меняют расчёт, и мы говорим об этом прямо.
Негормональные методы
Для женщин, которые не могут или не хотят принимать гормоны, есть эффективные альтернативы. Некоторые антидепрессанты в низких дозах уменьшают приливы независимо от их влияния на настроение. Габапентин помогает при ночной потливости и нарушениях сна. Новый класс препаратов действует непосредственно на центр терморегуляции в мозге без гормонов. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы и приливов имеет хорошую доказательную базу и не даёт побочных эффектов. И простые меры по-прежнему важны: прохлада в спальне, ограничение алкоголя и кофеина во второй половине дня, регулярные физические нагрузки и поддержание здорового веса.
Местные эстрогены при урогенитальных симптомах
Этому стоит посвятить отдельный раздел, потому что это самое недооценённое лечение в помощи при менопаузе. Небольшая доза эстрадиола, вводимая во влагалище в виде крема, таблетки, кольца или суппозитория, напрямую восстанавливает ткани при минимальном всасывании в кровь. Она устраняет сухость и боль при половом акте, уменьшает императивные позывы и частоту повторных инфекций мочевых путей. Её могут использовать большинство женщин, включая многих, кому системная гормональная терапия не подходит, и применять неограниченно долго. Поскольку симптомы, которые она лечит, со временем усиливаются, начать лечение важнее, чем выжидать.
Почему проблемы с мочевым пузырём решаются вместе с урологами под одной крышей
Императивные позывы, учащённое мочеиспускание, подтекание мочи и повторные инфекции после менопаузы находятся ровно на стыке гинекологии и урологии. Во многих клиниках женщину отправляют туда и обратно между двумя кабинетами, которые не общаются друг с другом. У нас урологи — в соседнем коридоре. Если местные эстрогены и упражнения для тазового дна не устраняют симптомы, дневник мочеиспускания, урофлоуметрию и сканирование мочевого пузыря можно выполнить в тот же день, а такие методы, как Botox в мочевой пузырь или нейростимуляция, доступны без направления в другое учреждение. Реабилитация тазового дна, которая помогает и при подтекании мочи, и при болезненном половом акте, — часть той же программы.
Как проходит приём
Мы начинаем с вашего анамнеза и определения стадии, затем вместе решаем, какие группы симптомов для вас важнее всего. Мы измеряем давление, вес и назначаем анализы, значимые для оценки риска со стороны сердца и костей, а также организуем денситометрию, когда для неё подходит время. Вы уходите с планом, который может включать гормональную терапию, негормональный метод, местные эстрогены, упражнения для тазового дна или их сочетание, и с повторным приёмом для коррекции. Подробнее о программе — на странице помощи при менопаузе, а физическую сторону описывает страница реабилитации тазового дна. На нашем гинекологическом сайте elitegyn.com больше информации об услугах группы в области женского здоровья.
Вопросы пациентов
Как понять, перименопауза у меня или менопауза?
Перименопауза — это переходный период, когда яичники вырабатывают гормоны нерегулярно и месячные меняются, часто с приливами, нарушениями сна и перепадами настроения, пока менструации ещё продолжаются. Менопауза — это последняя менструация, которая подтверждается задним числом после двенадцати месяцев без кровотечений. В переходный период уровень гормонов колеблется так сильно, что один анализ крови редко бывает решающим; ваш анамнез и симптомы говорят нам больше.
Безопасна ли гормональная терапия?
Для большинства здоровых женщин, начинающих её в течение примерно десяти лет после последней менструации и до шестидесяти лет, польза превышает риски, и это самое эффективное лечение приливов и ночной потливости. Терапия подбирается индивидуально: эстрадиол в сочетании с прогестагеном при сохранённой матке, обычно трансдермально, в минимальной дозе, контролирующей симптомы. Рак молочной железы в анамнезе, некоторые нарушения свёртываемости крови или активное заболевание печени меняют расчёт, и мы говорим об этом прямо.
Можно ли использовать вагинальный эстроген, если мне нельзя гормональную терапию?
Как правило, да. Местный эстроген, вводимый во влагалище, напрямую восстанавливает ткани при минимальном всасывании в кровь, поэтому он подходит многим женщинам, которым не подходит системная терапия. Он устраняет сухость, боль при половом акте, императивные позывы и повторные инфекции мочевых путей, и его можно применять длительно. Поскольку без лечения эти симптомы со временем усиливаются, важно начать рано.